流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。
1.2性别 （1）男 （2）女 口 l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃ 口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 口
3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口
3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口
3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口
3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口
3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口
3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口
3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口
3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口
3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口
3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口
3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口
3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 口
3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 口
3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 口
3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口
3.4.4流产 （1）有 （2）无 口
3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口
5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口
6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日
1.4发病日期： 年 月 日
1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口
1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口
1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期： 年 月 日
2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口
3.实验室资料
3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口
3.2采集日期： 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口
4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口
4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口
4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口
4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口
4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数： 人
4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
风疹流行病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例调查情况
1.1报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.2调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.3病例姓名：
1.4联系人姓名：
1.5性别 （1）男 （2）女 口
1.6发病地址：
1.7居住地址：
1.8是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详 口
如果是，来自哪个省： 口口口口口口
1.9出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口
1.10出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 l.11发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.12咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.13卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.14眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.15淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未检查 口
1.16是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详 口 如果接种过，则：
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他 口
1.17.2接种剂次 （1）1剂 （2）2剂 （3）2剂以上 （4）不详 口
1.17.3最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.19是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类部分 口
2.1采集血清标本 （1）是 （2）否 口
2.2实验室级别 （1）省级 （2）地市级 口
2.3收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详 口
2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.7实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口
3.分类
3.1病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详 口
3.2如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断 口
3.3如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁）（1）童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮服务业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）干部职员 （13）离退人员 （14）家务及待业 （15）其他
（16）不详 口口
1.5家庭住址：
1.6工作单位（学校）：
1.7联系电话：
1.8家庭人数：
1.9患病人数：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日
2.2就诊日期： 年 月 日
2.3就诊单位：
2.4诊断 （1）临床诊断 （2）病原学诊断 口
2.5病程： （天）
3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无）
3.1眼刺瘅 口
3.2眼睑沉重 口
3.3畏光流泪 口
3.4灼热 口
3.5视物不清 口
3.6肿胀 口
3.7黏液分泌物 口
3.8脓性分泌物 口
3.9眼结膜充血 口
3.10发热（ ℃） 口口. 口
3.11四肢酸痛 口
3.12乏力 口
4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）
4.1接触红眼病人 （1）是 （2）否 口
与患者关系：
4.2家庭内毛巾 （1）分开 （2）不分开 口
4.3家庭内脸盆 （1）分开 （2）不分开 口
4.4游泳 （1）有 （2）无 口
4.5乘坐公交车 （1）有 （2）无 口
次数： ，主要乘坐几路车：
4.6乘坐出租车 （1）有 （2）无 口
次数：
4.7发病期间在家隔离 （1）是 （2）否 口
4.8 回家是否洗手 （1）是 （2）否 口
4.9是否打电话 （1）是 （2）否 口
使用电话 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 口
4.10是否使用电脑 （1）是 （2）否 口
使用电脑 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 口
4.11公共场所乘坐电梯（1）是 （2）否 口
大约次数：
4.12饭店就餐 （1）是 （2）否 口
次数：
4.13舞厅或街头跳舞 （1）是 （2）否 口
次数：
4.14去过网吧 （1）是 （2）否 口
次数：
4.15打保龄球 （1）是 （2）否 口
： 次数
4.16去其他公共场所 （1）是 （2）否 口
次数：
主要有哪些场所：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
麻风病个案线素调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病人姓名：
2.性别 （1）男 （2）女 口
3.家庭住址：
4.出生年月： 年 月
5.迁入年月： 年 月
6.民族：
7.职业 （1）农民 （2）工人 （3）学生 （4）学龄前儿童 （5）技术人员 （6）家务人员
（7）个体人员 （8）商务 （9）其他 口
8.线索 （1）皮肤红斑不知痛 （2）手足烫碰伤不知痛 （3）面部红肿、脱眉
（4）口眼歪斜 （5）足底无痛性溃疡、长期不愈 （6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉
（7）四肢剧烈的神经痛 （8）长期诊断不明的皮肤病
（9）原有麻风病人的家庭或村庄 （10）治愈后复发 口口
9.流动人员 （1）否 （2）是 口
10.诊断日期： 年 月
11.发病日期： 年 月
12.传染源 （1）家内 （2）家外 （3）不明 口
13.诊断单位 （1）麻防专业单位 （2）基层医疗单位 （3）皮肤科 （4）其他科 口
14.皮损 （1）无皮损 （2）1块皮损 （3）2-4块皮损 （4）≥5块皮损 （5）不详 口
15.神经损害 （1）无损害 （2）1-2条损害 （3）≥3条以上 （4）不详 口
16.畸残 （1）无 （2）I级 （3）∏级 口
17.查菌 （1）阴性 （2）Bl 口
18.分型 （1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详 口 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
填表说明
1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“ ＋ ”数之和/查菌部位（涂 膜）数。 如：在面部采菌5个部位，每个部位查菌“ ＋ ”数是＋ 、 ＋ ＋ 、 ＋ ＋ ＋ 、 ＋、 ＋ ＋ ＋ 求Bl。 Bl=（1十2＋3＋1＋3）／5＝2
2. 畸残分级 0级：无感觉丧失，无可见畸形或外观改变
I级：有感觉丧失，但无可见畸形或损害
Ⅱ级：有可见畸形或损害
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他
1.6单位
1.7家庭住址
1.8联系电话
1.9联系人
2.发病情况
2.1发病日期
2.2就诊日期
2.3初诊日期
2.4确诊日期
2.5住院日期
2.6出院日期
2.7死亡日期
2.8就诊单位
2.9报告单位
2.10报告日期
2.11临床表现
2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无
2.11.2皮疹 （1）有 （2）无
2.11.3头痛 （1）有 （2）无
2.11.4头晕 （1）有 （2）无
2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无
2.11.6畏寒 （1）有 （2）无
2.11.7纳差 （1）有 （2）无
2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无
2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无
2.11.10恶心 （1）有 （2）无
2.11.11呕吐 （1）有 （2）无
2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无
2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无
2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无
2.11.15肝大 （1）有 （2）无
肋下 cm
2.11.16脾大 （1）有 （2）无
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
肋下 cm
2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口
2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口
2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价
2.12.4间接血凝试验（IHA）效价
2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口
3.流行病调查
3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口
3.1.2去过何地
3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口
3.1.4病人姓名
3.1.5接触时间 口口口口口口口口
3.1.6接触地点
3.1.7接触方式
3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口
3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口
3.1.10鼠密度
密切接触者登记表
姓名 性别 年龄 与患者关系 发病日期 有虱否
4.防疫措施
4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口
4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口
4.3方法
5.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
黑热病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名 家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会
1.5家中狗数 只
1.5.1患病狗数 只
1.5.2死亡狗数 只
1.6外出史 1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会
1.6.2外出时间 年
1.7发病日期 年 月 日
1.8突然发病 （1）是 （2）否
2.主要症状
2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性
2.2寒战 （1）有 （2）无
2.3出汗 （1）有 （2）无
2.4脾肿发现日期 天
2.5体重减轻 （1）有 （2）无
2.6体力衰退 （1）有 （2）无
2.7头痛 （1）有 （2）无
2.8夜盲 （1）有 （2）无
2.9鼻出血 （1）有 （2）无
2.10齿龈出血 （1）有 （2）无
2.11气喘 （1）有 （2）无
2.12咳嗽 （1）有 （2）无
2.13血痰 （1）有 （2）无
2.14嘶哑 （1）有 （2）无
2.15心悸 （1）有 （2）无
2.16腹痛 （1）有 （2）无
2.17食欲不振 （1）有 （2）无
2.18痢疾 （1）有 （2）无
2.19月经开始年龄
2.20月经闭止年龄
3.主要体征
3.1体温 ℃
3.2脉搏 次／分钟
3.3呼吸 次／分钟
3.4血压 / mmHg
3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
3.6体重 kg
3.7消瘦 （1）有 （2）无
3.8贫血 （1）有 （2）无
3.9发育迟缓 （1）有 （2）无
3.10淤斑 （1）有 （2）无
3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无
3.12皮肤病 （1）有 （2）无
3.13黄疸 （1）有 （2）无
3.14水肿 （1）有 （2）无
3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无
3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无
3.17舌苔 （1）有 （2）无
3.18口腔溃疡 （1）有 （2）无
3.19走马疳 （1）有 （2）无
3.20心率 次／分钟
3.21心律 （1）齐 （2）不齐
3.22心脏杂音 （1）有 （2）无
3.23肺 （1）杂音 （2）正常
3.24腹围 cm
3.25腹水 （1）有 （2）无
3.26脾肋下 cm
3.27肝肋下 cm
4.实验室检查
4.1红细胞计数 ×1012／L
4.2白细胞计数 ×109／L
4.3血白细胞及分类
4.3.1中性粒细胞
4.3.2嗜酸性粒细胞
4.3.3嗜碱性粒细胞
4.3.4淋巴细胞
4.4血红蛋白 g／L
4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置
4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性
4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性
4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA
4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性
4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性
4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性
4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性
4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰
4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
5.流行病学调查
5.1外出史 （1）有 （2）无 口 去过何地
在该地有无下列活动
5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 口
5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 口
5.2野生动物接触史 （1）有 （2）无 口 接触过何种动物
5.3是否输过血 （1）有 （2）无 口
6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
包虫病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1. 2身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）： 口口
1.5体重（kg）： 口口
1. 6 民族 （1）汉族 （2）满族 （3）壮族 （4）蒙古族 （5）维吾尔族
（6）藏族 （7）其他 口
1.7职业 （1）农民 （2）牧民 （3）学生 （4）干部 （5）工人 （6）屠宰场工作人员
（7）其他 口
1.8家庭住址：
1.9居住地： 省 市 县（区） 乡 村
2.临床症状与体征
2.1肝区肿痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.2咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3咳血 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.4头痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5癫痫发作 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
3.实验室检查
3.1血常规
3.1.1白细胞计数 （l）正常 （2）升高 口
3.1.2嗜酸性粒细胞 （1）正常 （2）升高 口
3.2免疫学检查
3.2.1皮内试验 （1）正常 （2）阳性 口
3.2.2 IHA （1）正常 （2）阳性 口
3.2.3 ELISA （1）正常 （2）阳性 口
4.影像学检查
4.l B超
4.1.1肝脏囊胂样病变 （1）无 （2）有 口
4.1.2脾脏囊肿样病变 （1）无 （2）有 口
4.1.3肾脏囊肿样病变 （1）无 （2）有 口
4.2 X线
4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影 （1）无 （2）有 口
4.2.2其他部位阴影 （1）脑 （2）脾 （3）肾 口
4.3 CT
4.3.1颅脑囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
4.3.2肺部囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
4.3.3肝脏囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
5.流行病学资料
5.1在牧区工作、生活 （1）是 （2）否 口
5.2到过牧区 （1）是 （2）否 口
5.3与牧区狗接触 （1）无 （2）偶尔 （3）密切 口
5.4在牧区吃生菜、喝生水 （1）无 （2）有 口
6.既往治疗史
6.1囊肿摘除手术 （1）无 （2）有 口
6.2药物治疗史 （1）无 （2）有 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名：
1.2户主姓名：
1.3性别 （l）男 （2）女 口
1.4出生： 年 月 日
l.5本村居住年数 年
1.6家庭住址 县 乡（区） 行政村 居民组
2.诊断结果
2.1血检时间： 年 月 日
2.2微丝蚴 （1）阳性 （2）阴性 口
2.3密度： （条/120ul）
2.4虫种 （1）班氏 （2）马来 口
2.5免疫诊断
2.5.l ICT （1）阳性 （2）阴性 口
2.5.2 IFAT滴度1／10为0、1／20及以上为1 口
2.6治疗情况
2.6.1时间： 年 月 日
2.6.2药物 （1）海群生 （2）其他 口
2.6.3剂量（g） 口口
2.7病案分析 （1）原阳性，转阴后复阳 （2）原阳性，漏检 （3）历次血检漏查，本次检出
（4）外地输入 （5）本地新感染 （6）外地新感染 口
3.慢性丝虫病体征
3.1尿 （1）乳糜阳性 （2）乳糜阴性 口
3.2鞘膜积液 （1）有 （2）无 口
3.3淋巴水肿
3.3.1下肢 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.2上肢 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.3阴囊 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.4乳房 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.5其他 口
3.3.6流火 （1）单侧下肢 （2）双侧下肢 （3）无 口
4. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁、月）： 口口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1. 8工作（学习）单位：
1.9联系人： ，联系电话（办公室）： （住宅）： （手机）：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4首诊单位：
2.5诊断医院：
2.6报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻 （l）有 （2）无 口
3.1.2每天最多腹泻次数： 口口
3.1.2.1粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
（5）脓血 （6）其他 口
3.1.2.2腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛 口
3.1.2.3粪便量 （1）多 （2）少 口
3.1.2.4粪便气味 （1）恶臭 （2）无恶臭 口
3.1.3呕吐 （1）有 （2）无 口
呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口
3.1.4全身中毒症状
3.1.4.1发热 （1）有 （2）无 口
3.4.2最高体温 ℃ 口口．口
3.1.4.3头痛头晕 （1）有 （2）无 口
3.1.4.4食欲不振 （1）有 （2）无 口
3.1.4.5乏力 （1）有 （2）无 口
3.1.4.6腹胀 （1）有 （2）无 口
3.1.4.7腹鸣 （l）有 （2）无 口
3.1.5腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口
3.1.6失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口
3.1.7临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所
（5）其他： 口
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 口
采样时间： 标本名称：
3.2.3病原学检验结果
报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口
3.2.4粪便检验结果
红细胞： 白细胞： 脓细胞：
3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口
3.4死因：
4.流行病学调查（病前5天内）
4.1接触史
4上1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口
4.1.2接触时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.1.3接触地点：
4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃 （1）有 （2）无 口
4.1.4.2同住 （1）有 （2）无 口
4.1.4.3护理 （1）有 （2）无 口
4.1.4.4其他 （1）有 （2）无 口
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口
4.2.4生冷食品名称 购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口
4.2.6熟食品名称： 购买地点：
4.2.7在外就餐史 （1）有 （2）无 口
4.2.8就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
4.2.9海水产品 （1）吃 （2）未吃 口
4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟 （4）其他： 口
4.2.10.2食用地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他： 口
4.2.10.3 同餐人数： 同餐者发病人数：
4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施：
6.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
饮食状况个案调查表
1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否
2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未
吃过者，打“×”）
食品名称 ① ② ③ ④ ⑤
⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①
② ③
4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①
② ③
5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品，请
列出该食品的名称① ② ③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您
属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
一般情况资料收集表
1. 暴发点名称（地区或单位）
2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人
3. 人口构成（根据需要分年龄组）
4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理
时间 年 月 日
5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人
6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人
7. 本次暴发疫情分布情况
7.1 男 人，女 人
7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）
7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）
7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数
食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名
1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间
1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数
1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委
会） 自然村（或单位）
1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ，
临床确诊人数 ，死亡人数
1.9 聚餐者中病原携带人数
1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，结果
2. 食谱调查
2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类
3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖
3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名
称 ，吃前是否加热？ 是、否
3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6 苍蝇：有、无，检测结果
3.7 水源类型及检测结果
3.8 可疑食品名称及检测结果
3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，
无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的
疾病作相关病原检查人数 人，培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）
4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5. 受污染水源类型 ，病原体名称
6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日
7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）
8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人
数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数
9. 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病
人发生时间 年 月 日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数
11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天
12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日
13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
原因不明疾病个案调查表
国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□
1. 一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： （1）男 （2）女 □
1.4年龄（岁）：____________ □□
1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业
（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民
（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他
1.6现居住地 ： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：____________
1.7工作单位：_____________________
1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村
1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________
1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日
1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日
1.12住院单位_____________________
1.13病人转归 ⑪痊愈 ⑫未愈 ⑬好转 ⑭死亡
1.14死亡时间 __________月_______ 日
1.15报告单位_____________________________________
1.16报告时间_____________________________________
2.主要临床表现
2.1呼吸道症状
2.1.1发热 ⑪有 ⑫无
2.1.2鼻塞 ⑪有 ⑫无
2.1.3流涕 ⑪有 ⑫无
2.1.4咽痛 ⑪有 ⑫无
2.1.5咳嗽 ⑪有 ⑫无
2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天
2.3脉搏_________ 次/分
2.4呼吸 _________次/分
2.5血压 __________/________mmHg
2.6恶心呕吐 ⑪有 ⑫无
2.6.1呕吐方式为喷射状 ⑪有 ⑫无
2.6.1.1先吐后泻 ⑪有 ⑫无
2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ⑪有 ⑫无
2.6.2呕吐物性状_________________________
2.7大便性状 ⑪水样便 ⑫粘液便 ⑬脓血便 ⑭成形便
2.8腹痛 ⑪有 ⑫无
2.8.1里急后重 ⑪有 ⑫无
2.8.2绞痛 ⑪有 ⑫无
2.9大便失禁 ⑪有 ⑫无
2.10腹痛部位 ⑪上腹部 ⑫下腹部 ⑬脐周
2.11少尿 ⑪有 ⑫无 尿量________ml，持续时间_________天
2.12多尿 ⑪有 ⑫无 尿量________ml，持续时间_________天
2.13神经系统症状
2.13.1头痛 ⑪有 ⑫无
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□
2.13.2 烦躁 ⑪有 ⑫无 □
2.13.3昏迷 ⑪有 ⑫无 □
2.13.4谵语 ⑪有 ⑫无 □
2.13.5惊厥 ⑪有 ⑫无 □
2.13.6抽搐 ⑪有 ⑫无 □
2.13.7 颈强直 ⑪有 ⑫无 □
2.13.8颅内压增高 ⑪有 ⑫无 □
2.13.9呼吸减弱 ⑪有 ⑫无 □
2.13.10呼吸衰竭 ⑪有 ⑫无 □
2.13.11浅反射 ⑪有 ⑫无 □
2.13.12巴氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.13.13布氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.13.14克氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.14口唇青紫 ⑪有 ⑫无 □
2.15瞳孔缩小 ⑪有 ⑫无 □
2.16瞳孔放大 ⑪有 ⑫无 □
2.17大汗淋漓 ⑪有 ⑫无 □
2.18黄疸（巩膜、皮肤） ⑪有 ⑫无 □
2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） ⑪有 ⑫无（在出血的方式上打勾） □
2.20皮疹 ⑪有 ⑫无 □
2.20.1出现日期 月 日
2.20.2皮疹持续时间 天
2.20.3皮疹分布部位
2.21 淋巴结肿大 ⑪有 ⑫无 □
2.21.1肿大部位
2.21.2出现日期 月 日
3、实验室检测结果
1293.1血常规 红细胞计数 ×10/L白细胞计数 ×10/L中性粒细胞 淋巴细胞
63.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 ×10/L淋巴细胞
3.3尿常规
3.3.1蛋白尿 ⑪有 ⑫无 □
3.3.2血尿 ⑪有 ⑫无 □
3.3.3管型尿 ⑪有 ⑫无 □
3.4血清学检测结果 第一次采血时间 月 日 结果
第二次采血时间 月 日 结果
3.5细胞、病毒培养分离
标本名称 采样时间 结果
3.6毒物检测
标本名称 采样时间 结果
3.7临床医生诊断意见
4相关资料
4.3消毒措施 ⑪有 ⑫无
4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：
4.5治疗的费用：
4.6饮水类型
4.6.1浅井水 ⑪有 ⑫无
4.6.2深井水 ⑪有 ⑫无
4.6.3江水 ⑪有 ⑫无
4.6.4河水 ⑪有 ⑫无
4.6.5塘水 ⑪有 ⑫无
4.6.6沟水 ⑪有 ⑫无
4.6.7自来水 ⑪有 ⑫无
4.6.8饮开水 ⑪有 ⑫无
4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人
4.8病人外出史 ⑪有 ⑫无 外出时间 外出地点
4.9近一年内接种过何种疫苗 接种时间
4.10近期使用过何种鼠药
4.11近期使用过何种农药
4.12近年本村（街道）动物死亡情况 ⑪有 ⑫无
死亡种类与数量
4.13本村（街道、学校、工矿）人口数 (必要时记录各年龄人口数)
5调查人员意见
调查者单位
调查人 调查时间
猴痘病例个案调查表
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1. 3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）： 口口
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）医生 （5）教师 （6）保育保姆
（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民
（14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 口口
1.6现居住地（详细填写）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.7工作单位：
1.8户口所在地（详细填写： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.10发病地点 省 市 县（区）
1.11初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.12初诊单位：
1.13初次诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口
1.14入院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.15所住医院名称：
1.16住院号： 口口口口口口口口
1.17入院诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口
1.18痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转至2. 口
1.18.1痘苗接种次数： 口
1.18.2第一次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.18.3第二次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.临床表现
2.1发热 （1）有 （2）无 口 体温（入院时） ℃
2.2寒战 （”有 （2）无 口
2.3出汗 （1）有 （2）无 口
2.4头痛 （1）有 （2）无 口
2.5背痛 （1）有 （2）无 口
2.6咽痛 （”有 （2）无 口
2.7淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口
2.8咳嗽 （1）有 （2）无 口
2.9呼吸急促 （1）有 （2）无 口
3.实验室检查
3.1猴痘病毒分离 （1）阴性 （2）阳性 口
3.2临床标本pcn法（猴痘病毒DNA证据） （1）阴性 （2）阳性 口
3.3电镜下形态学 （1）阴性 （2）阳性 口
3.4免疫化学法 （1）阴性 （2）阳性 口
4.流行病学调查
4.1发病前12天有无国外旅行史 （1）有 （2）无 口
如回答无转4.2
4.1.1何地：
4.1.2接触动物史 （1）是 （2）否 如回答（1）转4.1.3
4.1.3动物名：
4.2如果无外出史，则
4.2.1暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物（2003年4月15 日或以后获得） （1）有 （2）无 口
4.2.2暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触 （1）有 （2）无 口
4.2.3暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例 （1）有 （2）无 口
5.1转归 （1）痊愈 （2）死亡 若病例死亡，则填写5.2 口
5.2病例死亡时间： 年 月 日 口口口口口口口口
5.3最后诊断 （1）疑似病例（2）可能病例 （3）确诊 （4）其他： 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
猴痘病例密切接触者调查表
国标码口口口口口口 病例姓名 病例编码口口口口 接触者序号口口口
1.一般情况
1.1姓名
1.2身份证号码 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁） 口口
1.5职业
1.5.1医院工作人员 （1）医生 （2）护士 （3）护工 （4）检验 （5）兽医 （6）其他 口
1. 5.2非医院工作者 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）动物饲养员（5）教师
（6）保育保姆 （7）餐饮业 （8）商业服务 （9）工人 （10）民工（11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业
（17）宠物销售人员 （18）其他 口口
1.6现居住地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村 联系电话
1.7工作单位
1.8户口所在地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转1.10 □
1.9.1痘苗接种次数 □
1.9.2第一次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口
1.9.3第二次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口
1.10管理方式 （1）家中医学观察 （2）留验站等地点隔离观察 （3）无隔离观察开始隔离后
医学观察的时间 口口口口口口口口
1.11转归 （1）解除隔离 （2）转为疑似病例 （3）转为确诊病例 （4）脱离隔离（5）失访
（6）其他 口
1.11.1若解除隔离，则解除时间 口口口口口口口口
1.11.2若转为疑似或确诊病例是否隔离治疗 （1）是 （2）否 （若否，转至2. ） 口
1.11.3如是，则治疗医院名称
1.11.4开始隔离时间 口口口口口口口口
2.可能的隔离地点
2.1家 （1）是 （2）否 口
2.2工作单位 （1）是 （2）否 口
2.3学校 （1）是 （2）否 口
2.4集体宿舍 （1）是 （2）否 口
2. 5医院 （1）是 （2）否 口 如是，则医院名称 口
2.7飞机、火车或轮船 （1）是 （2）否 口 如是，则具体班次
3.医务人员和兽医与猴痘病人或可疑患病动物接触方式调查
3.1诊查病人或动物 （1）是 （2）否 口
3. 2护理病人 （1）是 （2）否 口
3.3检验标本 （1）是 （2）否 口
3.4辅助检查 （1）是 （2）否 3.5接触病人或可疑患病动物分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 3.6病房保洁和污物处理 （1）是 （2）否 3.7其他方式
4.其他人员与猴痘病人或动物接触方式调查
4.1与病人同处一室 （1）是 （2）否 4.2与病人同一病区 （1）是 （2）否 4.3与病人共用卧具、餐具、茶具、毛巾 、玩具等 （1）是 （2）否 4.4接触病人分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 4.5探视病人 （1）是 （2）否 4.6接触宠物 （1）是 （2）否 4.7接触生病动物或其排泄物 （1）是 （2）否 接触方式 （1）宰 （2）治疗 （3）迸食 （4）其他 4.8其他方式
5.最后接触时间 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
手足口病个案调查表
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
口口口口口口口口
编号： 调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况
1、发病日期月
2、初诊日期月/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ，
入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，出院诊断 ， 病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 三、临床情况
（一）临床症状 如有请打“√”
1、发热（有，/ 无）； 2、皮疹（有，主要部位：无） 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________ 消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________ 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □ （二）体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □ 2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □ （三）辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（），L（%） 2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（，
蛋白（ ）糖含量（ ）
3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症
合并症：有 □ ， 无 □；
并发症：有 □ ， 无 □ 四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：
备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同
村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：有 □ ，时间，地点 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
调查人_______________ 调查日期： 月日
甲型H1N1流感病例个案调查表
编码说明:
(1) (2)
地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。 (3)
患者编码：从001开始顺序编码。
中国疾病预防控制中心
甲型H1N1流感防控办公室技术准备组
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。
1.2性别 （1）男 （2）女 口 l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃ 口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 口
3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口
3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口
3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口
3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口
3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口
3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口
3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口
3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口
3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口
3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口
3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口
3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 口
3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 口
3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 口
3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口
3.4.4流产 （1）有 （2）无 口
3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口
5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口
6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日
1.4发病日期： 年 月 日
1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口
1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口
1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期： 年 月 日
2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口
3.实验室资料
3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口
3.2采集日期： 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口
4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口
4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口
4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口
4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口
4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数： 人
4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
风疹流行病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例调查情况
1.1报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.2调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.3病例姓名：
1.4联系人姓名：
1.5性别 （1）男 （2）女 口
1.6发病地址：
1.7居住地址：
1.8是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详 口
如果是，来自哪个省： 口口口口口口
1.9出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口
1.10出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 l.11发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.12咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.13卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.14眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.15淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未检查 口
1.16是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详 口 如果接种过，则：
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他 口
1.17.2接种剂次 （1）1剂 （2）2剂 （3）2剂以上 （4）不详 口
1.17.3最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详 口
1.19是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详 口
1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类部分 口
2.1采集血清标本 （1）是 （2）否 口
2.2实验室级别 （1）省级 （2）地市级 口
2.3收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详 口
2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口
2.7实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口
3.分类
3.1病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详 口
3.2如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断 口
3.3如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁）（1）童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮服务业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）干部职员 （13）离退人员 （14）家务及待业 （15）其他
（16）不详 口口
1.5家庭住址：
1.6工作单位（学校）：
1.7联系电话：
1.8家庭人数：
1.9患病人数：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日
2.2就诊日期： 年 月 日
2.3就诊单位：
2.4诊断 （1）临床诊断 （2）病原学诊断 口
2.5病程： （天）
3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无）
3.1眼刺瘅 口
3.2眼睑沉重 口
3.3畏光流泪 口
3.4灼热 口
3.5视物不清 口
3.6肿胀 口
3.7黏液分泌物 口
3.8脓性分泌物 口
3.9眼结膜充血 口
3.10发热（ ℃） 口口. 口
3.11四肢酸痛 口
3.12乏力 口
4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）
4.1接触红眼病人 （1）是 （2）否 口
与患者关系：
4.2家庭内毛巾 （1）分开 （2）不分开 口
4.3家庭内脸盆 （1）分开 （2）不分开 口
4.4游泳 （1）有 （2）无 口
4.5乘坐公交车 （1）有 （2）无 口
次数： ，主要乘坐几路车：
4.6乘坐出租车 （1）有 （2）无 口
次数：
4.7发病期间在家隔离 （1）是 （2）否 口
4.8 回家是否洗手 （1）是 （2）否 口
4.9是否打电话 （1）是 （2）否 口
使用电话 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 口
4.10是否使用电脑 （1）是 （2）否 口
使用电脑 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 口
4.11公共场所乘坐电梯（1）是 （2）否 口
大约次数：
4.12饭店就餐 （1）是 （2）否 口
次数：
4.13舞厅或街头跳舞 （1）是 （2）否 口
次数：
4.14去过网吧 （1）是 （2）否 口
次数：
4.15打保龄球 （1）是 （2）否 口
： 次数
4.16去其他公共场所 （1）是 （2）否 口
次数：
主要有哪些场所：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
麻风病个案线素调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病人姓名：
2.性别 （1）男 （2）女 口
3.家庭住址：
4.出生年月： 年 月
5.迁入年月： 年 月
6.民族：
7.职业 （1）农民 （2）工人 （3）学生 （4）学龄前儿童 （5）技术人员 （6）家务人员
（7）个体人员 （8）商务 （9）其他 口
8.线索 （1）皮肤红斑不知痛 （2）手足烫碰伤不知痛 （3）面部红肿、脱眉
（4）口眼歪斜 （5）足底无痛性溃疡、长期不愈 （6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉
（7）四肢剧烈的神经痛 （8）长期诊断不明的皮肤病
（9）原有麻风病人的家庭或村庄 （10）治愈后复发 口口
9.流动人员 （1）否 （2）是 口
10.诊断日期： 年 月
11.发病日期： 年 月
12.传染源 （1）家内 （2）家外 （3）不明 口
13.诊断单位 （1）麻防专业单位 （2）基层医疗单位 （3）皮肤科 （4）其他科 口
14.皮损 （1）无皮损 （2）1块皮损 （3）2-4块皮损 （4）≥5块皮损 （5）不详 口
15.神经损害 （1）无损害 （2）1-2条损害 （3）≥3条以上 （4）不详 口
16.畸残 （1）无 （2）I级 （3）∏级 口
17.查菌 （1）阴性 （2）Bl 口
18.分型 （1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详 口 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
填表说明
1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“ ＋ ”数之和/查菌部位（涂 膜）数。 如：在面部采菌5个部位，每个部位查菌“ ＋ ”数是＋ 、 ＋ ＋ 、 ＋ ＋ ＋ 、 ＋、 ＋ ＋ ＋ 求Bl。 Bl=（1十2＋3＋1＋3）／5＝2
2. 畸残分级 0级：无感觉丧失，无可见畸形或外观改变
I级：有感觉丧失，但无可见畸形或损害
Ⅱ级：有可见畸形或损害
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他
1.6单位
1.7家庭住址
1.8联系电话
1.9联系人
2.发病情况
2.1发病日期
2.2就诊日期
2.3初诊日期
2.4确诊日期
2.5住院日期
2.6出院日期
2.7死亡日期
2.8就诊单位
2.9报告单位
2.10报告日期
2.11临床表现
2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无
2.11.2皮疹 （1）有 （2）无
2.11.3头痛 （1）有 （2）无
2.11.4头晕 （1）有 （2）无
2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无
2.11.6畏寒 （1）有 （2）无
2.11.7纳差 （1）有 （2）无
2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无
2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无
2.11.10恶心 （1）有 （2）无
2.11.11呕吐 （1）有 （2）无
2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无
2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无
2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无
2.11.15肝大 （1）有 （2）无
肋下 cm
2.11.16脾大 （1）有 （2）无
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
肋下 cm
2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口
2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口
2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价
2.12.4间接血凝试验（IHA）效价
2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口
3.流行病调查
3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口
3.1.2去过何地
3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口
3.1.4病人姓名
3.1.5接触时间 口口口口口口口口
3.1.6接触地点
3.1.7接触方式
3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口
3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口
3.1.10鼠密度
密切接触者登记表
姓名 性别 年龄 与患者关系 发病日期 有虱否
4.防疫措施
4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天 （1）是 （2）否 口
4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤 （1）是 （2）否 口
4.3方法
5.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
黑热病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名 家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会
1.5家中狗数 只
1.5.1患病狗数 只
1.5.2死亡狗数 只
1.6外出史 1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会
1.6.2外出时间 年
1.7发病日期 年 月 日
1.8突然发病 （1）是 （2）否
2.主要症状
2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性
2.2寒战 （1）有 （2）无
2.3出汗 （1）有 （2）无
2.4脾肿发现日期 天
2.5体重减轻 （1）有 （2）无
2.6体力衰退 （1）有 （2）无
2.7头痛 （1）有 （2）无
2.8夜盲 （1）有 （2）无
2.9鼻出血 （1）有 （2）无
2.10齿龈出血 （1）有 （2）无
2.11气喘 （1）有 （2）无
2.12咳嗽 （1）有 （2）无
2.13血痰 （1）有 （2）无
2.14嘶哑 （1）有 （2）无
2.15心悸 （1）有 （2）无
2.16腹痛 （1）有 （2）无
2.17食欲不振 （1）有 （2）无
2.18痢疾 （1）有 （2）无
2.19月经开始年龄
2.20月经闭止年龄
3.主要体征
3.1体温 ℃
3.2脉搏 次／分钟
3.3呼吸 次／分钟
3.4血压 / mmHg
3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
3.6体重 kg
3.7消瘦 （1）有 （2）无
3.8贫血 （1）有 （2）无
3.9发育迟缓 （1）有 （2）无
3.10淤斑 （1）有 （2）无
3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无
3.12皮肤病 （1）有 （2）无
3.13黄疸 （1）有 （2）无
3.14水肿 （1）有 （2）无
3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无
3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无
3.17舌苔 （1）有 （2）无
3.18口腔溃疡 （1）有 （2）无
3.19走马疳 （1）有 （2）无
3.20心率 次／分钟
3.21心律 （1）齐 （2）不齐
3.22心脏杂音 （1）有 （2）无
3.23肺 （1）杂音 （2）正常
3.24腹围 cm
3.25腹水 （1）有 （2）无
3.26脾肋下 cm
3.27肝肋下 cm
4.实验室检查
4.1红细胞计数 ×1012／L
4.2白细胞计数 ×109／L
4.3血白细胞及分类
4.3.1中性粒细胞
4.3.2嗜酸性粒细胞
4.3.3嗜碱性粒细胞
4.3.4淋巴细胞
4.4血红蛋白 g／L
4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置
4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性
4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性
4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA
4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性
4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性
4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性
4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性
4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰
4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
5.流行病学调查
5.1外出史 （1）有 （2）无 口 去过何地
在该地有无下列活动
5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 口
5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 口
5.2野生动物接触史 （1）有 （2）无 口 接触过何种动物
5.3是否输过血 （1）有 （2）无 口
6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
包虫病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1. 2身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）： 口口
1.5体重（kg）： 口口
1. 6 民族 （1）汉族 （2）满族 （3）壮族 （4）蒙古族 （5）维吾尔族
（6）藏族 （7）其他 口
1.7职业 （1）农民 （2）牧民 （3）学生 （4）干部 （5）工人 （6）屠宰场工作人员
（7）其他 口
1.8家庭住址：
1.9居住地： 省 市 县（区） 乡 村
2.临床症状与体征
2.1肝区肿痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.2咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3咳血 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.4头痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5癫痫发作 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
3.实验室检查
3.1血常规
3.1.1白细胞计数 （l）正常 （2）升高 口
3.1.2嗜酸性粒细胞 （1）正常 （2）升高 口
3.2免疫学检查
3.2.1皮内试验 （1）正常 （2）阳性 口
3.2.2 IHA （1）正常 （2）阳性 口
3.2.3 ELISA （1）正常 （2）阳性 口
4.影像学检查
4.l B超
4.1.1肝脏囊胂样病变 （1）无 （2）有 口
4.1.2脾脏囊肿样病变 （1）无 （2）有 口
4.1.3肾脏囊肿样病变 （1）无 （2）有 口
4.2 X线
4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影 （1）无 （2）有 口
4.2.2其他部位阴影 （1）脑 （2）脾 （3）肾 口
4.3 CT
4.3.1颅脑囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
4.3.2肺部囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
4.3.3肝脏囊肿阴影 （1）无 （2）有 口
5.流行病学资料
5.1在牧区工作、生活 （1）是 （2）否 口
5.2到过牧区 （1）是 （2）否 口
5.3与牧区狗接触 （1）无 （2）偶尔 （3）密切 口
5.4在牧区吃生菜、喝生水 （1）无 （2）有 口
6.既往治疗史
6.1囊肿摘除手术 （1）无 （2）有 口
6.2药物治疗史 （1）无 （2）有 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名：
1.2户主姓名：
1.3性别 （l）男 （2）女 口
1.4出生： 年 月 日
l.5本村居住年数 年
1.6家庭住址 县 乡（区） 行政村 居民组
2.诊断结果
2.1血检时间： 年 月 日
2.2微丝蚴 （1）阳性 （2）阴性 口
2.3密度： （条/120ul）
2.4虫种 （1）班氏 （2）马来 口
2.5免疫诊断
2.5.l ICT （1）阳性 （2）阴性 口
2.5.2 IFAT滴度1／10为0、1／20及以上为1 口
2.6治疗情况
2.6.1时间： 年 月 日
2.6.2药物 （1）海群生 （2）其他 口
2.6.3剂量（g） 口口
2.7病案分析 （1）原阳性，转阴后复阳 （2）原阳性，漏检 （3）历次血检漏查，本次检出
（4）外地输入 （5）本地新感染 （6）外地新感染 口
3.慢性丝虫病体征
3.1尿 （1）乳糜阳性 （2）乳糜阴性 口
3.2鞘膜积液 （1）有 （2）无 口
3.3淋巴水肿
3.3.1下肢 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.2上肢 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.3阴囊 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.4乳房 （1）单侧 （2）双侧 口
3.3.5其他 口
3.3.6流火 （1）单侧下肢 （2）双侧下肢 （3）无 口
4. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁、月）： 口口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址：
1.7户口地：
1. 8工作（学习）单位：
1.9联系人： ，联系电话（办公室）： （住宅）： （手机）：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.4首诊单位：
2.5诊断医院：
2.6报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.8出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻 （l）有 （2）无 口
3.1.2每天最多腹泻次数： 口口
3.1.2.1粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜
（5）脓血 （6）其他 口
3.1.2.2腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛 口
3.1.2.3粪便量 （1）多 （2）少 口
3.1.2.4粪便气味 （1）恶臭 （2）无恶臭 口
3.1.3呕吐 （1）有 （2）无 口
呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口
3.1.4全身中毒症状
3.1.4.1发热 （1）有 （2）无 口
3.4.2最高体温 ℃ 口口．口
3.1.4.3头痛头晕 （1）有 （2）无 口
3.1.4.4食欲不振 （1）有 （2）无 口
3.1.4.5乏力 （1）有 （2）无 口
3.1.4.6腹胀 （1）有 （2）无 口
3.1.4.7腹鸣 （l）有 （2）无 口
3.1.5腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口
3.1.6失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口
3.1.7临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所
（5）其他： 口
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 口
采样时间： 标本名称：
3.2.3病原学检验结果
报告时间： 年 月 日 口口口口口口口口
3.2.4粪便检验结果
红细胞： 白细胞： 脓细胞：
3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口
3.4死因：
4.流行病学调查（病前5天内）
4.1接触史
4上1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口
4.1.2接触时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.1.3接触地点：
4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃 （1）有 （2）无 口
4.1.4.2同住 （1）有 （2）无 口
4.1.4.3护理 （1）有 （2）无 口
4.1.4.4其他 （1）有 （2）无 口
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口
4.2.4生冷食品名称 购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口
4.2.6熟食品名称： 购买地点：
4.2.7在外就餐史 （1）有 （2）无 口
4.2.8就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
4.2.9海水产品 （1）吃 （2）未吃 口
4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟 （4）其他： 口
4.2.10.2食用地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他： 口
4.2.10.3 同餐人数： 同餐者发病人数：
4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施：
6.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
饮食状况个案调查表
1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否
2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未
吃过者，打“×”）
食品名称 ① ② ③ ④ ⑤
⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①
② ③
4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①
② ③
5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品，请
列出该食品的名称① ② ③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您
属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
一般情况资料收集表
1. 暴发点名称（地区或单位）
2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人
3. 人口构成（根据需要分年龄组）
4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理
时间 年 月 日
5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人
6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人
7. 本次暴发疫情分布情况
7.1 男 人，女 人
7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）
7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）
7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数
食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名
1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间
1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数
1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委
会） 自然村（或单位）
1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ，
临床确诊人数 ，死亡人数
1.9 聚餐者中病原携带人数
1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，结果
2. 食谱调查
2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类
3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖
3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名
称 ，吃前是否加热？ 是、否
3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6 苍蝇：有、无，检测结果
3.7 水源类型及检测结果
3.8 可疑食品名称及检测结果
3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，
无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的
疾病作相关病原检查人数 人，培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）
4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5. 受污染水源类型 ，病原体名称
6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日
7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）
8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人
数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数
9. 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病
人发生时间 年 月 日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数
11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天
12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日
13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
原因不明疾病个案调查表
国标码：□□□□□□ 病例编码：□□□□
1. 一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： （1）男 （2）女 □
1.4年龄（岁）：____________ □□
1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业
（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民
（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他
1.6现居住地 ： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：____________
1.7工作单位：_____________________
1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村
1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________
1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日
1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日
1.12住院单位_____________________
1.13病人转归 ⑪痊愈 ⑫未愈 ⑬好转 ⑭死亡
1.14死亡时间 __________月_______ 日
1.15报告单位_____________________________________
1.16报告时间_____________________________________
2.主要临床表现
2.1呼吸道症状
2.1.1发热 ⑪有 ⑫无
2.1.2鼻塞 ⑪有 ⑫无
2.1.3流涕 ⑪有 ⑫无
2.1.4咽痛 ⑪有 ⑫无
2.1.5咳嗽 ⑪有 ⑫无
2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天
2.3脉搏_________ 次/分
2.4呼吸 _________次/分
2.5血压 __________/________mmHg
2.6恶心呕吐 ⑪有 ⑫无
2.6.1呕吐方式为喷射状 ⑪有 ⑫无
2.6.1.1先吐后泻 ⑪有 ⑫无
2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ⑪有 ⑫无
2.6.2呕吐物性状_________________________
2.7大便性状 ⑪水样便 ⑫粘液便 ⑬脓血便 ⑭成形便
2.8腹痛 ⑪有 ⑫无
2.8.1里急后重 ⑪有 ⑫无
2.8.2绞痛 ⑪有 ⑫无
2.9大便失禁 ⑪有 ⑫无
2.10腹痛部位 ⑪上腹部 ⑫下腹部 ⑬脐周
2.11少尿 ⑪有 ⑫无 尿量________ml，持续时间_________天
2.12多尿 ⑪有 ⑫无 尿量________ml，持续时间_________天
2.13神经系统症状
2.13.1头痛 ⑪有 ⑫无
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□
2.13.2 烦躁 ⑪有 ⑫无 □
2.13.3昏迷 ⑪有 ⑫无 □
2.13.4谵语 ⑪有 ⑫无 □
2.13.5惊厥 ⑪有 ⑫无 □
2.13.6抽搐 ⑪有 ⑫无 □
2.13.7 颈强直 ⑪有 ⑫无 □
2.13.8颅内压增高 ⑪有 ⑫无 □
2.13.9呼吸减弱 ⑪有 ⑫无 □
2.13.10呼吸衰竭 ⑪有 ⑫无 □
2.13.11浅反射 ⑪有 ⑫无 □
2.13.12巴氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.13.13布氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.13.14克氏症 ⑪有 ⑫无 □
2.14口唇青紫 ⑪有 ⑫无 □
2.15瞳孔缩小 ⑪有 ⑫无 □
2.16瞳孔放大 ⑪有 ⑫无 □
2.17大汗淋漓 ⑪有 ⑫无 □
2.18黄疸（巩膜、皮肤） ⑪有 ⑫无 □
2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） ⑪有 ⑫无（在出血的方式上打勾） □
2.20皮疹 ⑪有 ⑫无 □
2.20.1出现日期 月 日
2.20.2皮疹持续时间 天
2.20.3皮疹分布部位
2.21 淋巴结肿大 ⑪有 ⑫无 □
2.21.1肿大部位
2.21.2出现日期 月 日
3、实验室检测结果
1293.1血常规 红细胞计数 ×10/L白细胞计数 ×10/L中性粒细胞 淋巴细胞
63.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 ×10/L淋巴细胞
3.3尿常规
3.3.1蛋白尿 ⑪有 ⑫无 □
3.3.2血尿 ⑪有 ⑫无 □
3.3.3管型尿 ⑪有 ⑫无 □
3.4血清学检测结果 第一次采血时间 月 日 结果
第二次采血时间 月 日 结果
3.5细胞、病毒培养分离
标本名称 采样时间 结果
3.6毒物检测
标本名称 采样时间 结果
3.7临床医生诊断意见
4相关资料
4.3消毒措施 ⑪有 ⑫无
4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：
4.5治疗的费用：
4.6饮水类型
4.6.1浅井水 ⑪有 ⑫无
4.6.2深井水 ⑪有 ⑫无
4.6.3江水 ⑪有 ⑫无
4.6.4河水 ⑪有 ⑫无
4.6.5塘水 ⑪有 ⑫无
4.6.6沟水 ⑪有 ⑫无
4.6.7自来水 ⑪有 ⑫无
4.6.8饮开水 ⑪有 ⑫无
4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人
4.8病人外出史 ⑪有 ⑫无 外出时间 外出地点
4.9近一年内接种过何种疫苗 接种时间
4.10近期使用过何种鼠药
4.11近期使用过何种农药
4.12近年本村（街道）动物死亡情况 ⑪有 ⑫无
死亡种类与数量
4.13本村（街道、学校、工矿）人口数 (必要时记录各年龄人口数)
5调查人员意见
调查者单位
调查人 调查时间
猴痘病例个案调查表
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1. 3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）： 口口
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）医生 （5）教师 （6）保育保姆
（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民
（14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 口口
1.6现居住地（详细填写）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.7工作单位：
1.8户口所在地（详细填写： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
1.10发病地点 省 市 县（区）
1.11初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.12初诊单位：
1.13初次诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口
1.14入院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.15所住医院名称：
1.16住院号： 口口口口口口口口
1.17入院诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口
1.18痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转至2. 口
1.18.1痘苗接种次数： 口
1.18.2第一次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
1.18.3第二次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.临床表现
2.1发热 （1）有 （2）无 口 体温（入院时） ℃
2.2寒战 （”有 （2）无 口
2.3出汗 （1）有 （2）无 口
2.4头痛 （1）有 （2）无 口
2.5背痛 （1）有 （2）无 口
2.6咽痛 （”有 （2）无 口
2.7淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口
2.8咳嗽 （1）有 （2）无 口
2.9呼吸急促 （1）有 （2）无 口
3.实验室检查
3.1猴痘病毒分离 （1）阴性 （2）阳性 口
3.2临床标本pcn法（猴痘病毒DNA证据） （1）阴性 （2）阳性 口
3.3电镜下形态学 （1）阴性 （2）阳性 口
3.4免疫化学法 （1）阴性 （2）阳性 口
4.流行病学调查
4.1发病前12天有无国外旅行史 （1）有 （2）无 口
如回答无转4.2
4.1.1何地：
4.1.2接触动物史 （1）是 （2）否 如回答（1）转4.1.3
4.1.3动物名：
4.2如果无外出史，则
4.2.1暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物（2003年4月15 日或以后获得） （1）有 （2）无 口
4.2.2暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触 （1）有 （2）无 口
4.2.3暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例 （1）有 （2）无 口
5.1转归 （1）痊愈 （2）死亡 若病例死亡，则填写5.2 口
5.2病例死亡时间： 年 月 日 口口口口口口口口
5.3最后诊断 （1）疑似病例（2）可能病例 （3）确诊 （4）其他： 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
猴痘病例密切接触者调查表
国标码口口口口口口 病例姓名 病例编码口口口口 接触者序号口口口
1.一般情况
1.1姓名
1.2身份证号码 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁） 口口
1.5职业
1.5.1医院工作人员 （1）医生 （2）护士 （3）护工 （4）检验 （5）兽医 （6）其他 口
1. 5.2非医院工作者 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）动物饲养员（5）教师
（6）保育保姆 （7）餐饮业 （8）商业服务 （9）工人 （10）民工（11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业
（17）宠物销售人员 （18）其他 口口
1.6现居住地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村 联系电话
1.7工作单位
1.8户口所在地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转1.10 □
1.9.1痘苗接种次数 □
1.9.2第一次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口
1.9.3第二次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口
1.10管理方式 （1）家中医学观察 （2）留验站等地点隔离观察 （3）无隔离观察开始隔离后
医学观察的时间 口口口口口口口口
1.11转归 （1）解除隔离 （2）转为疑似病例 （3）转为确诊病例 （4）脱离隔离（5）失访
（6）其他 口
1.11.1若解除隔离，则解除时间 口口口口口口口口
1.11.2若转为疑似或确诊病例是否隔离治疗 （1）是 （2）否 （若否，转至2. ） 口
1.11.3如是，则治疗医院名称
1.11.4开始隔离时间 口口口口口口口口
2.可能的隔离地点
2.1家 （1）是 （2）否 口
2.2工作单位 （1）是 （2）否 口
2.3学校 （1）是 （2）否 口
2.4集体宿舍 （1）是 （2）否 口
2. 5医院 （1）是 （2）否 口 如是，则医院名称 口
2.7飞机、火车或轮船 （1）是 （2）否 口 如是，则具体班次
3.医务人员和兽医与猴痘病人或可疑患病动物接触方式调查
3.1诊查病人或动物 （1）是 （2）否 口
3. 2护理病人 （1）是 （2）否 口
3.3检验标本 （1）是 （2）否 口
3.4辅助检查 （1）是 （2）否 3.5接触病人或可疑患病动物分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 3.6病房保洁和污物处理 （1）是 （2）否 3.7其他方式
4.其他人员与猴痘病人或动物接触方式调查
4.1与病人同处一室 （1）是 （2）否 4.2与病人同一病区 （1）是 （2）否 4.3与病人共用卧具、餐具、茶具、毛巾 、玩具等 （1）是 （2）否 4.4接触病人分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 4.5探视病人 （1）是 （2）否 4.6接触宠物 （1）是 （2）否 4.7接触生病动物或其排泄物 （1）是 （2）否 接触方式 （1）宰 （2）治疗 （3）迸食 （4）其他 4.8其他方式
5.最后接触时间 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
手足口病个案调查表
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
口口口口口口口口
编号： 调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况
1、发病日期月
2、初诊日期月/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ，
入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，出院诊断 ， 病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 三、临床情况
（一）临床症状 如有请打“√”
1、发热（有，/ 无）； 2、皮疹（有，主要部位：无） 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________ 消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________ 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □ （二）体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □ 2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □ （三）辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（），L（%） 2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（，
蛋白（ ）糖含量（ ）
3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症
合并症：有 □ ， 无 □；
并发症：有 □ ， 无 □ 四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：
备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同
村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：有 □ ，时间，地点 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
调查人_______________ 调查日期： 月日
甲型H1N1流感病例个案调查表
编码说明:
(1) (2)
地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。 (3)
患者编码：从001开始顺序编码。
中国疾病预防控制中心
甲型H1N1流感防控办公室技术准备组