首次病程记录
2012年2月 29日 8：40AM
贺祖贵，男，9岁，学生，住胡家湾村二组。
间断腹痛一月余
患儿于一月余前无明显诱因起腹痛呈间断隐痛不适，脐周明显，无明显剧痛，疼痛无转移及放射，无发热、畏寒，无恶心、呕吐及腹泻、便秘，为求诊治随至上级医院行腹部彩超检查示：肠系膜淋巴结炎，今来我院，要求住院治疗，门诊查体后遂以上病收住院。
病程中精神可，饮食睡眠一般，体力体重无明显变化，大小便无异常。
既往未诉其他特殊病史，无“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，按计划常规接种冷链疫苗，未诉外伤手术史，未诉药物及食物过敏史。
体 格 检 查
T 36.6 ℃ P 84次/分 R18次/分 BP 未测
神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，胸廓无畸形，左右对称。双侧呼吸运动及语音震颤无增强或减弱，左右对称。叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，搏动无弥散，未触及明显震颤，叩诊心界无明显扩大，听诊心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无明显隆起及凹陷，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，脐周压痛，无反跳痛，默菲氏征（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
门诊资料：腹部彩超（十堰市太和医院2012-2-27）1、肠系膜淋巴结炎2、肝胆脾未见
明显异常。
血分析（本院门诊2012-2-29）示：WBC 11.5*109/L↑ RBC 4.51*10^12/L
HGB157g/L PLT 98*10^9/L L 2.5%
N 90.7%↑
入院诊断及依据；肠系膜淋巴结炎 依据患者间断腹痛一月余查体脐周压痛结合门诊资
料可诊断。
诊疗计划：1.完善相关检查（血分析）；
2.行抗感染治疗；
3.据病情变化调整诊疗计划。
医师签名：
首次病程记录
2012年2月 29日 8：40AM
贺祖贵，男，9岁，学生，住胡家湾村二组。
间断腹痛一月余
患儿于一月余前无明显诱因起腹痛呈间断隐痛不适，脐周明显，无明显剧痛，疼痛无转移及放射，无发热、畏寒，无恶心、呕吐及腹泻、便秘，为求诊治随至上级医院行腹部彩超检查示：肠系膜淋巴结炎，今来我院，要求住院治疗，门诊查体后遂以上病收住院。
病程中精神可，饮食睡眠一般，体力体重无明显变化，大小便无异常。
既往未诉其他特殊病史，无“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，按计划常规接种冷链疫苗，未诉外伤手术史，未诉药物及食物过敏史。
体 格 检 查
T 36.6 ℃ P 84次/分 R18次/分 BP 未测
神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，胸廓无畸形，左右对称。双侧呼吸运动及语音震颤无增强或减弱，左右对称。叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，搏动无弥散，未触及明显震颤，叩诊心界无明显扩大，听诊心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无明显隆起及凹陷，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，脐周压痛，无反跳痛，默菲氏征（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
门诊资料：腹部彩超（十堰市太和医院2012-2-27）1、肠系膜淋巴结炎2、肝胆脾未见
明显异常。
血分析（本院门诊2012-2-29）示：WBC 11.5*109/L↑ RBC 4.51*10^12/L
HGB157g/L PLT 98*10^9/L L 2.5%
N 90.7%↑
入院诊断及依据；肠系膜淋巴结炎 依据患者间断腹痛一月余查体脐周压痛结合门诊资
料可诊断。
诊疗计划：1.完善相关检查（血分析）；
2.行抗感染治疗；
3.据病情变化调整诊疗计划。
医师签名：