妊娠期高血压疾病护理指引模板

妊娠期高血压疾病

护理指引

目 录

前言………………………………………………………………..…………………1 第一章 产前部分专科护理要点……………………………..………………..2

一、

硫酸镁注射液的使用安全…………………………………………...……..3

1. 相关知识……………………………………………………………………...…..3 2. 护理目标………………………………………………………………………….3 3. 护理指引………………………………………………………………………….3 4. 护理质量评价标准………………………....………………………………...…..3 5. 参考文献………………………………………………………………………….4 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

血管活性药物的使用安全 缩宫素注射液的使用安全 跌伤的防范 床外分娩的防范 压疮的防范 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进睡眠 促进心身舒适

十一、 促进自理能力 十二、 促进胎儿安全 十三、 健康教育

十四、 并发症防范及处理：眼底病变 十五、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成 十六、 并发症防范及处理：胎盘早剥 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：脑水肿 十九、 并发症防范及处理：心功能衰竭 二十、 并发症防范及处理：肾功能衰竭

二十一、 并发症防范及处理：感染

第二章 产时部分专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

完善产前准备

自然分娩第一产程时限控制 自然分娩第二产程时限控制 自然分娩疼痛控制 促进胎儿安全

促进新生儿窒息复苏成功 促进心身舒适 健康教育

并发症防范及处理：产时出血 并发症防范及处理：子痫

十一、 并发症防范及处理：心功能衰竭

第三章 产褥期专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

硫酸镁注射液的使用安全（同产前部分） 血管活性药物的使用安全 跌伤的防范 压疮的防范 疼痛控制 促进泌乳 促进母乳喂养 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进排空膀胱

十一、 促进睡眠 十二、 促进自理能力 十三、 促进心身舒适 十四、 健康教育

十五、 并发症防范及处理：产后出血

十六、 并发症防范及处理：产褥期感染 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：心功能衰竭 十九、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成

第三章 新生儿专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

新生儿身份识别信息的建立 自然分娩新生儿产伤的防范 新生儿烫伤的防范 新生儿误吸的防范 新生儿坠床的防范

新生儿感染的防范：脓疱疹 新生儿感染的防范：脐炎 新生儿感染的防范：吸入性肺炎 促进舒适 促进母乳喂养

十一、 规范人工喂养 十二、 规范新生儿监测

一、 前言

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders pregnancy, HDP）是常见的妊娠期特有疾病，是导致孕产妇死亡的第二大原因，也是围生儿预后不良和死亡的主要原因。本病的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点，分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压（任何原因）、慢性高血压并发子痫前期五类。其发病原因尚未完全阐明，但一致认为是环境和遗传因素共同作用的结果，高龄、肥胖、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史或家族史、被动吸烟、合并糖尿病等均为高危因素。文献报道我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%，国外报道其发病率为7%~12%。

本指引的建立旨在为妊娠期高血压疾病的临床护理工作及护理质量评价提供依据。指引分为产前、产时、产褥期、新生儿专科护理要点四章，每章根据各项专科护理要点分为相关知识、护理目标、护理指引（主体部分）、护理质量评价标准和参考文献五部分。

参考文献

梁娟,王艳萍,朱军,等.中国2000-2005年孕产妇死亡趋势分析[J].中华流行病学杂志,2009,30(3):257-260. 郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2014:138-140.

饶海英,邹虹,漆洪波.美国妇产科医师学会“妊娠高血压疾病指南2013版(1-5章)要点解读”[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(10):739-741.

邓庚,蒋卫红,李颖.长沙市某区妊娠期高血压疾病的流行状况及相关危险因素分析[J].中南大学学报,2011,36(4):335-339. 李香玲,张桦.妊娠期高血压疾病相关因素的分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(9):1420-1422.

雷玉秀,李凤莲,王玉梅,等.妊娠高血压综合征13年发病规律及相关因素病例对照分析[J].中国妇幼保健,2007,28(22):3943-3945. Kuklina EV, Ayala C , Callaghan WM. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the United States[J]. Obstet Gynecol, 2009, 113(6): 1299-1306.

第一章 产前部分专科护理要点

产前部分专科护理要点包括以下21项： 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

硫酸镁注射液的使用安全 血管活性药物的使用安全 缩宫素注射液的使用安全 跌伤的防范 床外分娩的防范 压疮的防范 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进睡眠 促进心身舒适

十一、 促进自理能力 十二、 促进胎儿安全 十三、 健康教育

十四、 并发症防范及处理：眼底病变 十五、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成 十六、 并发症防范及处理：胎盘早剥 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：脑水肿 十九、 并发症防范及处理：心功能衰竭 二十、 并发症防范及处理：肾功能衰竭 二十一、 并发症防范及处理：感染

一、硫酸镁注射液的使用安全 1.相关知识

硫酸镁注射液为目前治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物，其治疗浓度和中毒浓度相近，稍过量即可抑制呼吸中枢和血管运动中枢。硫酸镁注射液的滴注速度以1g/h为宜，不应超过2g/h，每天用量15-20g，中毒时首先表现为腱反射消失，进而发展为全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时心跳停止，因此每次用药前和用药时均应监测以下指标：（1）腱反射必须存在；（2）呼吸不少于16次/分；（3）尿量不少于25ml/h或600ml/24h。10%葡萄糖酸钙为硫酸镁注射液中毒的首选解毒药物，使用硫酸镁注射液时应随时备好，其静脉推注速度宜大于10ml/3分钟。 2.护理目标

规范使用硫酸镁注射液，确保用药安全。 3.护理指引

 用药前评估患者硫酸镁注射液用药史，有硫酸镁注射液不良反应史或近3日

内使用过硫酸镁注射液者，应通知医师并加强监测；  用药前评估腱反射是否存在；  用药前监测呼吸是否大于16次/分；

 用药前评估尿量是否大于25ml/h或600ml/24h；  治疗室备有10%葡萄糖酸钙注射液至少10ml；  使用输液泵控制液体滴速至30-40滴/分；  用药期间监测腱反射及呼吸2小时/次；  用药期间监测尿量8小时/次；  监测血清镁离子浓度变化趋势；

 告知家属静脉滴注硫酸镁注射液的注意事项。 4.护理质量评价标准

（1）科内终末质量评价指标：硫酸镁注射液中毒发生率（%）

评价对象：所有使用硫酸镁注射液治疗的患者

计算公式：硫酸镁中毒发生率（%）=本季度内发生硫酸镁注射液中毒的患者例次÷本季度内执行硫酸镁注射液静脉治疗的患者总数

（2）院内质量评价标准

硫酸镁注射液使用安全 检查表

参考文献

李文武.157例硫酸镁注射液不良反应/事件报告分析[J].中国药物警戒,2013,10(12):737-739. 郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2014:138-140.

陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州:广东科技出版社,2009:291-293.

（美）Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman等著.护理措施结局分类[M].吴袁剑云译.北京：北京大学医学出版社，2009(1):270.

妊娠期高血压疾病

护理指引

目 录

前言………………………………………………………………..…………………1 第一章 产前部分专科护理要点……………………………..………………..2

一、

硫酸镁注射液的使用安全…………………………………………...……..3

1. 相关知识……………………………………………………………………...…..3 2. 护理目标………………………………………………………………………….3 3. 护理指引………………………………………………………………………….3 4. 护理质量评价标准………………………....………………………………...…..3 5. 参考文献………………………………………………………………………….4 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

血管活性药物的使用安全 缩宫素注射液的使用安全 跌伤的防范 床外分娩的防范 压疮的防范 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进睡眠 促进心身舒适

十一、 促进自理能力 十二、 促进胎儿安全 十三、 健康教育

十四、 并发症防范及处理：眼底病变 十五、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成 十六、 并发症防范及处理：胎盘早剥 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：脑水肿 十九、 并发症防范及处理：心功能衰竭 二十、 并发症防范及处理：肾功能衰竭

二十一、 并发症防范及处理：感染

第二章 产时部分专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

完善产前准备

自然分娩第一产程时限控制 自然分娩第二产程时限控制 自然分娩疼痛控制 促进胎儿安全

促进新生儿窒息复苏成功 促进心身舒适 健康教育

并发症防范及处理：产时出血 并发症防范及处理：子痫

十一、 并发症防范及处理：心功能衰竭

第三章 产褥期专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

硫酸镁注射液的使用安全（同产前部分） 血管活性药物的使用安全 跌伤的防范 压疮的防范 疼痛控制 促进泌乳 促进母乳喂养 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进排空膀胱

十一、 促进睡眠 十二、 促进自理能力 十三、 促进心身舒适 十四、 健康教育

十五、 并发症防范及处理：产后出血

十六、 并发症防范及处理：产褥期感染 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：心功能衰竭 十九、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成

第三章 新生儿专科护理要点

一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

新生儿身份识别信息的建立 自然分娩新生儿产伤的防范 新生儿烫伤的防范 新生儿误吸的防范 新生儿坠床的防范

新生儿感染的防范：脓疱疹 新生儿感染的防范：脐炎 新生儿感染的防范：吸入性肺炎 促进舒适 促进母乳喂养

十一、 规范人工喂养 十二、 规范新生儿监测

一、 前言

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders pregnancy, HDP）是常见的妊娠期特有疾病，是导致孕产妇死亡的第二大原因，也是围生儿预后不良和死亡的主要原因。本病的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点，分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压（任何原因）、慢性高血压并发子痫前期五类。其发病原因尚未完全阐明，但一致认为是环境和遗传因素共同作用的结果，高龄、肥胖、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史或家族史、被动吸烟、合并糖尿病等均为高危因素。文献报道我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%，国外报道其发病率为7%~12%。

本指引的建立旨在为妊娠期高血压疾病的临床护理工作及护理质量评价提供依据。指引分为产前、产时、产褥期、新生儿专科护理要点四章，每章根据各项专科护理要点分为相关知识、护理目标、护理指引（主体部分）、护理质量评价标准和参考文献五部分。

参考文献

梁娟,王艳萍,朱军,等.中国2000-2005年孕产妇死亡趋势分析[J].中华流行病学杂志,2009,30(3):257-260. 郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2014:138-140.

饶海英,邹虹,漆洪波.美国妇产科医师学会“妊娠高血压疾病指南2013版(1-5章)要点解读”[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(10):739-741.

邓庚,蒋卫红,李颖.长沙市某区妊娠期高血压疾病的流行状况及相关危险因素分析[J].中南大学学报,2011,36(4):335-339. 李香玲,张桦.妊娠期高血压疾病相关因素的分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(9):1420-1422.

雷玉秀,李凤莲,王玉梅,等.妊娠高血压综合征13年发病规律及相关因素病例对照分析[J].中国妇幼保健,2007,28(22):3943-3945. Kuklina EV, Ayala C , Callaghan WM. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the United States[J]. Obstet Gynecol, 2009, 113(6): 1299-1306.

第一章 产前部分专科护理要点

产前部分专科护理要点包括以下21项： 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、

硫酸镁注射液的使用安全 血管活性药物的使用安全 缩宫素注射液的使用安全 跌伤的防范 床外分娩的防范 压疮的防范 促进出入量平衡 促进血流动力学稳定 促进睡眠 促进心身舒适

十一、 促进自理能力 十二、 促进胎儿安全 十三、 健康教育

十四、 并发症防范及处理：眼底病变 十五、 并发症防范及处理：深静脉血栓形成 十六、 并发症防范及处理：胎盘早剥 十七、 并发症防范及处理：子痫 十八、 并发症防范及处理：脑水肿 十九、 并发症防范及处理：心功能衰竭 二十、 并发症防范及处理：肾功能衰竭 二十一、 并发症防范及处理：感染

一、硫酸镁注射液的使用安全 1.相关知识

硫酸镁注射液为目前治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物，其治疗浓度和中毒浓度相近，稍过量即可抑制呼吸中枢和血管运动中枢。硫酸镁注射液的滴注速度以1g/h为宜，不应超过2g/h，每天用量15-20g，中毒时首先表现为腱反射消失，进而发展为全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时心跳停止，因此每次用药前和用药时均应监测以下指标：（1）腱反射必须存在；（2）呼吸不少于16次/分；（3）尿量不少于25ml/h或600ml/24h。10%葡萄糖酸钙为硫酸镁注射液中毒的首选解毒药物，使用硫酸镁注射液时应随时备好，其静脉推注速度宜大于10ml/3分钟。 2.护理目标

规范使用硫酸镁注射液，确保用药安全。 3.护理指引

 用药前评估患者硫酸镁注射液用药史，有硫酸镁注射液不良反应史或近3日

内使用过硫酸镁注射液者，应通知医师并加强监测；  用药前评估腱反射是否存在；  用药前监测呼吸是否大于16次/分；

 用药前评估尿量是否大于25ml/h或600ml/24h；  治疗室备有10%葡萄糖酸钙注射液至少10ml；  使用输液泵控制液体滴速至30-40滴/分；  用药期间监测腱反射及呼吸2小时/次；  用药期间监测尿量8小时/次；  监测血清镁离子浓度变化趋势；

 告知家属静脉滴注硫酸镁注射液的注意事项。 4.护理质量评价标准

（1）科内终末质量评价指标：硫酸镁注射液中毒发生率（%）

评价对象：所有使用硫酸镁注射液治疗的患者

计算公式：硫酸镁中毒发生率（%）=本季度内发生硫酸镁注射液中毒的患者例次÷本季度内执行硫酸镁注射液静脉治疗的患者总数

（2）院内质量评价标准

硫酸镁注射液使用安全 检查表

参考文献

李文武.157例硫酸镁注射液不良反应/事件报告分析[J].中国药物警戒,2013,10(12):737-739. 郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2014:138-140.

陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州:广东科技出版社,2009:291-293.

（美）Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman等著.护理措施结局分类[M].吴袁剑云译.北京：北京大学医学出版社，2009(1):270.