胸部损伤个案护理
病史汇报
患者：35床, 曹某, 男，56岁, 因车祸致胸痛胸闷6h 于 2011.12.6入院。平车推入病房。 T:36.0℃ P:108次/分 R:21次/分 ，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。
辅助检查
12.6实验室检查：
血Rt 示：WBC:11.8 ↑，NEUT%：86.8↑，HB ：131g ∕L ↓，
12.6 影像学检查头颅CT 示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。 胸部CT 示：左侧第2、3肋骨骨折, 胸骨骨折，
两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。
12.6心电图检查示：窦性心律。
既往史 阑尾切除术”史二十余年 高血压病”史一年，未治疗 吸烟，一包/日。 入院诊断 左2、3肋骨骨折 两肺挫伤 胸骨骨折右侧少许气胸 双侧血胸颅脑损伤
病情动态
2011 12.6 01:14患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗 医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。 12.8 09:00患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿, 提示抽出气体, 有心血管损伤可能, 病情危重, 下病危通知, 面罩吸氧，行左侧胸12.8 09:30腔闭式引流, 即引出较多气体及血液约200ml 。
患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入
12.9 08：30胸管在位，畅，引出血性液200ml 。电解质示K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓，SPO2:95% ；患者仍诉胸闷，呼吸稍促， 医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。
12.11 09:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h 引流出150ml 淡血性胸液, 血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 。
12. 11 15:00
患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。 12.13 09：00 患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。
12.15 09:00患者x 胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。 拔除胸管，患者无不适主诉。
12.19 09：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院
护理诊断 护理措施 效果评价（PIO ）
P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关
I 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。
2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。
3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。
4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。
5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。
12.11 08:00 0：患者主诉疼痛减轻
P2 气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关
I 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物
2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸
3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。
4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。
5、供氧：必要时给予面罩吸氧。
2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促
P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
I 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。
2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识
3、指导患者正确用药，配合治疗。
12.9 09:00 0:患者了解疾病相关知识
P4焦虑 与担心病情及愈后有关
I 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、介绍床位医生，科室环境。
3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。
4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心
12.11 08:00 0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗
P5清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关
I 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。
2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清, 盐酸氨溴索。
3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。
4、保持病室空气清新，温湿度适宜。
12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽
P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲脱有关
I 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识
2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。
3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。
4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。 12.15 09:00 O:患者胸管拔除
P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱
I 1 密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。
2、采用专一通道输入，标识明显。
3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。
4、及时、快速更换药物。
5、加强巡视。
6、遵医嘱停用药物。
12.13 16:00 0:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药
P8 恐惧 与病情变化有关
1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。
3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心
12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解
1、根据病情落实各项基础护理。
2、加强巡视，及时解决病人所需。
12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善
P9 自理能力缺陷 与损伤和置管有关
I 1、遵医嘱补Na 补K ，合理安排补液顺序。
2、根据病情控制输液速度。
3、指导患者按时、正确服药。
4、定时监测电解质变化。
5、监测心率、心律、心电图的变化。
12.11 09:00 0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6
P10 潜在并发症 电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g ／L
P11 营养失调 与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g ／L
P12 潜在并发症：肺部感染 肺水肿
I 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理
2、遵医嘱应用抗炎药物
3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。
4、严格控制补液速度（﹤60滴／min ）。
5、协助患者有效正确咳嗽排痰
6、预防交叉感染。
12.18 10:00 O:患者未出现并发症WBC:12.7↑
健康教育
1）饮食指导：食用营养价值高，维生素丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。增加新鲜水果、蔬菜等富含纤维素的食物，防止便秘。戒烟酒。少食多餐，不可一次进食过饱。
2）指导腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰锻炼，以利于痰液的咳出，促使肺复张。
3）休息与活动：注意休息，早期制动。卧床期间经常伸屈下肢，做腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。病情允许后逐步离床活动。出院后逐渐增加运动量。
4）伤口护理：保持伤口清洁干燥，不能抓挠伤口。若伤口有潮湿时告知患者医生会予以换药，不要自行处理。出院后伤口发痒是正常情况，若是出现红肿，流液需及时到医院处理。
5）出院指导：出院后1、3月回院复查胸片，三个月内避免重体力运动，如突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌气促、咳血痰、咯血时因及时到院复查。
胸部损伤个案护理
病史汇报
患者：35床, 曹某, 男，56岁, 因车祸致胸痛胸闷6h 于 2011.12.6入院。平车推入病房。 T:36.0℃ P:108次/分 R:21次/分 ，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。
辅助检查
12.6实验室检查：
血Rt 示：WBC:11.8 ↑，NEUT%：86.8↑，HB ：131g ∕L ↓，
12.6 影像学检查头颅CT 示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。 胸部CT 示：左侧第2、3肋骨骨折, 胸骨骨折，
两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。
12.6心电图检查示：窦性心律。
既往史 阑尾切除术”史二十余年 高血压病”史一年，未治疗 吸烟，一包/日。 入院诊断 左2、3肋骨骨折 两肺挫伤 胸骨骨折右侧少许气胸 双侧血胸颅脑损伤
病情动态
2011 12.6 01:14患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗 医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。 12.8 09:00患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿, 提示抽出气体, 有心血管损伤可能, 病情危重, 下病危通知, 面罩吸氧，行左侧胸12.8 09:30腔闭式引流, 即引出较多气体及血液约200ml 。
患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h泵入
12.9 08：30胸管在位，畅，引出血性液200ml 。电解质示K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓，SPO2:95% ；患者仍诉胸闷，呼吸稍促， 医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀。
12.11 09:00患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,二便正常，胸管畅，24h 引流出150ml 淡血性胸液, 血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 。
12. 11 15:00
患者血压一直波动在：176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。 12.13 09：00 患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。
12.15 09:00患者x 胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、3肋骨骨折。 拔除胸管，患者无不适主诉。
12.19 09：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院
护理诊断 护理措施 效果评价（PIO ）
P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关
I 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。
2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。
3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。
4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。
5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。
12.11 08:00 0：患者主诉疼痛减轻
P2 气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关
I 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物
2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸
3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。
4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。
5、供氧：必要时给予面罩吸氧。
2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促
P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
I 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。
2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识
3、指导患者正确用药，配合治疗。
12.9 09:00 0:患者了解疾病相关知识
P4焦虑 与担心病情及愈后有关
I 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、介绍床位医生，科室环境。
3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。
4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心
12.11 08:00 0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗
P5清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关
I 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。
2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清, 盐酸氨溴索。
3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。
4、保持病室空气清新，温湿度适宜。
12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽
P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲脱有关
I 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识
2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。
3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。
4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。 12.15 09:00 O:患者胸管拔除
P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱
I 1 密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。
2、采用专一通道输入，标识明显。
3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。
4、及时、快速更换药物。
5、加强巡视。
6、遵医嘱停用药物。
12.13 16:00 0:患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药
P8 恐惧 与病情变化有关
1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。
2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。
3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心
12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解
1、根据病情落实各项基础护理。
2、加强巡视，及时解决病人所需。
12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善
P9 自理能力缺陷 与损伤和置管有关
I 1、遵医嘱补Na 补K ，合理安排补液顺序。
2、根据病情控制输液速度。
3、指导患者按时、正确服药。
4、定时监测电解质变化。
5、监测心率、心律、心电图的变化。
12.11 09:00 0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6
P10 潜在并发症 电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g ／L
P11 营养失调 与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓
1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
2、遵医嘱静脉补充营养。
12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB：128g ／L
P12 潜在并发症：肺部感染 肺水肿
I 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理
2、遵医嘱应用抗炎药物
3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。
4、严格控制补液速度（﹤60滴／min ）。
5、协助患者有效正确咳嗽排痰
6、预防交叉感染。
12.18 10:00 O:患者未出现并发症WBC:12.7↑
健康教育
1）饮食指导：食用营养价值高，维生素丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。增加新鲜水果、蔬菜等富含纤维素的食物，防止便秘。戒烟酒。少食多餐，不可一次进食过饱。
2）指导腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰锻炼，以利于痰液的咳出，促使肺复张。
3）休息与活动：注意休息，早期制动。卧床期间经常伸屈下肢，做腿部运动，防止下肢静脉血栓形成。病情允许后逐步离床活动。出院后逐渐增加运动量。
4）伤口护理：保持伤口清洁干燥，不能抓挠伤口。若伤口有潮湿时告知患者医生会予以换药，不要自行处理。出院后伤口发痒是正常情况，若是出现红肿，流液需及时到医院处理。
5）出院指导：出院后1、3月回院复查胸片，三个月内避免重体力运动，如突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌气促、咳血痰、咯血时因及时到院复查。