糖尿病下肢动脉血管病变(lower-extremity arterial disease,LEAD)又称周围血管病变(peripheral vascular disease,PVD)是导致下肢截肢,特别是高位截肢和再次截肢的主要原因,其发病率较非糖尿病者高20倍,8.00%的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD,并随年龄,病程的增加而增多,至20年后其发病率可达45.00%.有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险,而且死亡的危险也增加4～7倍.
1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点
糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块(脂质沉积,平滑肌细胞,单核细胞,巨噬细胞)与非糖尿病者相同,但糖尿病患者起病早,进展快,无明显性别差异,而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓[1].糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同.非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉,如主动脉,髂动脉,浅表的股动脉和少量的远端动脉,而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉[2].糖尿病患者主动脉病变的发病率为13.00%,非糖尿病者为25.00%;而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90.00%,非糖尿病者仅为10.00%,故又称之为糖尿病"胫动脉病"[2,3]. 糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化(medial arterial calcification)尤为突出,并与糖尿病大血管病变的分布特点(主要累及膝下)有关[4].动脉钙化以踝部最多,趾部较少,足的背部又较趾部为多[5].Orchard等[5]报道,通过X线检查,踝部胫后动脉钙化的患病率为32.00%,胫前动脉为28.00%,跖部水平的动脉为47.00%.Smith等[6]对428例糖尿病患者足部进行X线检查,结果显示,糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率,并与下肢截肢有关.在无截肢史的病人中患病率为39.00%,而有对侧截肢史者达78.00%.Chantelau等[4]报道,42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中,有前足动脉(跖动脉)钙化者为22例(52.00%),而且男性为16/42例(52.00%),显著多于女性的6/42例(14.00%),并与病程相关.有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为68.00%,膝上者为32.00%,而无钙化者膝上与膝下分别为54.00%和46.00%.而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重,动脉钙化组发生闭塞性病变(部分或者全部)者为2.57%,而无钙化者为1.67%.
目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点,但发生钙化的原因尚不十分清楚,可能与以下因素有关:①神经病变.动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关,与糖尿病神经病变显著相关,故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢(特别是膝下,足部),因此糖尿病患者足部动脉钙化多见,下肢动脉血管病变严重.有神经性溃疡者 下肢动脉钙化显著多于无溃疡者,提示动脉钙化与神经病变的程度相关[4,5];②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关,故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多[4,5];③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关[5];④钙代谢异常,血脂代谢紊乱,吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚[5].
糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗(insulin resistance)及非酶糖基化(no-enzymatic glycation).胰岛素抵抗为一综合征,可出现于糖尿病发病前,包括高胰岛素血症,血脂代谢异常,肥胖,高血压等.其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱,即出现小的,致密的低密度脂蛋白(LDL)和降低的高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇(CHO)及升高的甘油三脂(TG)水平.高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物(advaced glycation end products,AGE)对粥样硬化的发展起到重要作用.AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞,AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能,AGE与单核/巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素,生长因子和基质成份,促进粥样斑块形成.LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬,胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多,并使血管壁硬化.
糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性.其它危险因素还包括脂质代谢异常,高胰岛素血症,高血糖状态,糖尿病病程,高血压,肥胖和吸烟等[1].然而经多变量分析(multivariate analysis)显示,收缩压(SBP)的增高,TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素;而总CHO水平,舒张压(DBP)和体重则与LEAD的发病无明显相关性.在单变量分析中,糖基化血红蛋白(HBAIC),血C肽水平和注射胰岛素与LEAD的发病有一定相关性.SBP的增高和吸烟为LEAD发展加重的显著危险因素,而HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性[5].
2 糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价
2.1 间歇跛行 间歇跛行(intermittent claudication),即步行一个街区(block)诱发的腓肠肌疼痛,为LEAD的典型表现,糖尿病患者较非糖尿病者多4～5倍.Criqui等[7]报道,间歇跛行预测LEAD的敏感性为9.20%～20.00%,特异性为95.90%～99.00%.休息痛(rest pain)和夜间尤为加重的夜间痛(night pain)则为LEAD最严重的临床表现.
2.2 足部动脉搏动 大于18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动.大约50.00%的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动[8].足部可以触及搏动的动脉为足背动脉和胫后动脉,但大约10.00%的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动[5].胫后动脉搏动消失预测LEAD的敏感性为71.00%,特异性为50.00%[5].足部动脉搏动消失者应查ABI.
2.3 踝-臂血压指数(ankle-brachial index,ABI)和足趾收缩压(toe systolic blood pressure,TSBP)ABI即踝部SBP与前臂SBP比值.最准确的测量应采用多普勒,可同样用12cm宽的标准充气袖带来测量,TSBP也可用2cm宽的袖带测量.正常的ABI≥0.9,间歇跛行者为0.5～0.8,踝部绝对SBP为9.3～12.0kPa,休息痛者通常≤0.3,踝部绝对SBP≤6.7kPa[9].应特别注意踝部血压可因有动脉钙化而增高,因此某些有明显LEAD的糖尿病病人可以出现正常的ABI.如果出现ABI异常增高(≥1.15),则应考虑有动脉钙化的可能,可行X线检查加以证实,这种情况最多可见于30.00%的糖尿病患者[9].如果ABI>1.30,或者踝部SBP>40.0kPa,对动脉钙化的预测价值为100.00%[5,9].这种有严重钙化的病人也属LEAD的高危人群.怀疑有动脉钙化者应查TSBP.男性ABI通常较女性为高,胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高,运动(1～5分钟)后ABI(post-exercise ABI)异常的阳性率较休息状态下ABI(resting ABI)为高[5].检测ABI时应查双侧前臂血压并取高者.如果ABI
2.4 经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPO2)TcPO2反映皮肤微循环状态,进而反映周围动脉灌注情况[9].将热氧敏感探头置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下,经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力,正常TcPO2≥5.3kPa[9].如果TcPO2
2.6 多普勒(Dopplex)超声检查 下肢动脉病变严重,特别是有明显狭窄(超过70.00%)或阻塞性病变时,多普勒检查具有重要意义.狭窄处血流速度通常超过160cm/s,但如果存在异常返流则给诊断造成困难[9].阻塞性病变时血流中断.多普勒对主-股动脉病变诊断效果较好[9]
2.7 动脉血管造影(arteriography)血管造影为有创检查,造影剂可引起血管痉挛,通常只用于外科治疗(血管重建或截肢)前.以下情况可以考虑血管造影和外科治疗:踝部SBP65岁(敏感性为83.00%,特异性为54.00%),间歇跛行(敏感性为50.00%,特异性为87.00%)和既往LEAD诊断史(敏感性为80.00%,特异性为70.00%).但经Logistic多因素逐步分析后,减弱或消失的动脉搏动,既往的LEAD诊断史,年龄>65岁和VFT>20s是与ABI≤0.5的独立相关因素.因为间歇跛行和既往的LEAD诊断史相互干扰,未同时进入回归方程,但以间歇跛行置换LEAD既往诊断史后重新回归分析,间歇跛行和其它三个变量仍为ABI≤0.5的显著相关因素.
此外，下肢神经病变导致的神经性溃疡和血管病变导致的缺血性坏疽,均为糖尿病下肢截肢的主要原因.虽然糖尿病下肢截肢一般是多种因素共同作用的结果,但下肢动脉血管的急性阻塞性或闭塞性病变,是唯一可以作为单一因素导致下肢截肢的原因,而且下肢大血管病变通常导致高位截肢和再次截肢,有下肢动脉血管病变的糖尿病患者病死率也显著增高.因此,采用简便无创的方法及时诊断并正确评估下肢动脉血管病变,对予指导治疗,预防或减少下肢截肢和病死率具有重要意义.
3 糖尿病下肢动脉血管病变的治疗进展
近年来，随着技术的进步，新的治疗方法已被应用到糖尿病下肢血管病变上。糖尿病下肢动脉血管病变的治疗除了积极控制血糖、控制代谢紊乱，加强扩血管、抗凝、营养神经外，介入治疗，干细胞移植治疗等正方兴未艾，介入治疗主要手段有两种：对下肢血管节段性狭窄患者，使用球囊导管，对血管进行扩张；对严重狭窄者使用支架，使血管保持畅通。介入治疗前后，结合控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循环等对症支持治疗，可大大降低患者的病残率，近期疗效令人满意，但长期效果有待于时间验证。干细胞移植治疗多数处于小样本或试验研究阶段，同样缺乏长期效果的例证。
综上所述，糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见并发症之一，众多危险因素参与了其发生。尽早控制代谢紊乱，正确处理有关的危险因素，有助于预防和治疗糖尿病下肢血管病变，改善患者的生活质量。
参考文献
[1] Levin ME.Preventing amputation in the patients with diabetes.Diabetes Care,1995,18:1383
[2] Estes JM,Pomposelli Jr FB.Lower extremity arterial recon- struction in patients with diabetes mellitus.Diabetic Med,1996,13(1):S43
[3] Gavin A,Stess RM,Goldstone J.Prevention and treatment of foot problems in diabetes mellitus:a comprehensive program.West J Med,1993,158:47
[4] Chantelau E,Lee KM,Jungblut R.Association of below-knee arterosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus.Diab Res Clin Prac,1995,29:169
[5] Orchard TJ,Strandness Jr DE.Assessment of peripheral vascular disease in diabetes.Diabetes Care,1993,16:1199
[6] Smith DG,Barness BC,Sands AK,et al.Prevalence of radio- graphic foot abnormalities in patients with diabetes.Foot Ankle Int,1997,18:342
[7]潘长玉，高妍，袁审元，等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查［J］.中国糖尿病杂志，2001，9（6）：323326.
[8] Boulton AJM.The pathogenesis of diabetic foot problems:an[ overview.Diabetic Med,1996,13:S12 [9] Takolander R,Rauwarda JA.The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot leisions.Diabetic Med,1996,13:S39
[10] ］许曼音，陆广华，陈名道.糖尿病学［M］.上海：科学技术出版社，2003.484-485.
[11] Reiber GE,Pecoraro RE,Koepsell TD.Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus:a case-control study.Ann Int Med,1992,117:97
[12] Boyko EJ,Ahroni JH,Davignon D,et al.Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus.J Clin Epidemiol,1997,50:659
糖尿病下肢动脉血管病变(lower-extremity arterial disease,LEAD)又称周围血管病变(peripheral vascular disease,PVD)是导致下肢截肢,特别是高位截肢和再次截肢的主要原因,其发病率较非糖尿病者高20倍,8.00%的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD,并随年龄,病程的增加而增多,至20年后其发病率可达45.00%.有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险,而且死亡的危险也增加4～7倍.
1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点
糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块(脂质沉积,平滑肌细胞,单核细胞,巨噬细胞)与非糖尿病者相同,但糖尿病患者起病早,进展快,无明显性别差异,而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓[1].糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同.非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉,如主动脉,髂动脉,浅表的股动脉和少量的远端动脉,而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉[2].糖尿病患者主动脉病变的发病率为13.00%,非糖尿病者为25.00%;而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90.00%,非糖尿病者仅为10.00%,故又称之为糖尿病"胫动脉病"[2,3]. 糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化(medial arterial calcification)尤为突出,并与糖尿病大血管病变的分布特点(主要累及膝下)有关[4].动脉钙化以踝部最多,趾部较少,足的背部又较趾部为多[5].Orchard等[5]报道,通过X线检查,踝部胫后动脉钙化的患病率为32.00%,胫前动脉为28.00%,跖部水平的动脉为47.00%.Smith等[6]对428例糖尿病患者足部进行X线检查,结果显示,糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率,并与下肢截肢有关.在无截肢史的病人中患病率为39.00%,而有对侧截肢史者达78.00%.Chantelau等[4]报道,42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中,有前足动脉(跖动脉)钙化者为22例(52.00%),而且男性为16/42例(52.00%),显著多于女性的6/42例(14.00%),并与病程相关.有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为68.00%,膝上者为32.00%,而无钙化者膝上与膝下分别为54.00%和46.00%.而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重,动脉钙化组发生闭塞性病变(部分或者全部)者为2.57%,而无钙化者为1.67%.
目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点,但发生钙化的原因尚不十分清楚,可能与以下因素有关:①神经病变.动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关,与糖尿病神经病变显著相关,故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢(特别是膝下,足部),因此糖尿病患者足部动脉钙化多见,下肢动脉血管病变严重.有神经性溃疡者 下肢动脉钙化显著多于无溃疡者,提示动脉钙化与神经病变的程度相关[4,5];②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关,故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多[4,5];③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关[5];④钙代谢异常,血脂代谢紊乱,吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚[5].
糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗(insulin resistance)及非酶糖基化(no-enzymatic glycation).胰岛素抵抗为一综合征,可出现于糖尿病发病前,包括高胰岛素血症,血脂代谢异常,肥胖,高血压等.其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱,即出现小的,致密的低密度脂蛋白(LDL)和降低的高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇(CHO)及升高的甘油三脂(TG)水平.高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物(advaced glycation end products,AGE)对粥样硬化的发展起到重要作用.AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞,AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能,AGE与单核/巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素,生长因子和基质成份,促进粥样斑块形成.LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬,胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多,并使血管壁硬化.
糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性.其它危险因素还包括脂质代谢异常,高胰岛素血症,高血糖状态,糖尿病病程,高血压,肥胖和吸烟等[1].然而经多变量分析(multivariate analysis)显示,收缩压(SBP)的增高,TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素;而总CHO水平,舒张压(DBP)和体重则与LEAD的发病无明显相关性.在单变量分析中,糖基化血红蛋白(HBAIC),血C肽水平和注射胰岛素与LEAD的发病有一定相关性.SBP的增高和吸烟为LEAD发展加重的显著危险因素,而HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性[5].
2 糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价
2.1 间歇跛行 间歇跛行(intermittent claudication),即步行一个街区(block)诱发的腓肠肌疼痛,为LEAD的典型表现,糖尿病患者较非糖尿病者多4～5倍.Criqui等[7]报道,间歇跛行预测LEAD的敏感性为9.20%～20.00%,特异性为95.90%～99.00%.休息痛(rest pain)和夜间尤为加重的夜间痛(night pain)则为LEAD最严重的临床表现.
2.2 足部动脉搏动 大于18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动.大约50.00%的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动[8].足部可以触及搏动的动脉为足背动脉和胫后动脉,但大约10.00%的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动[5].胫后动脉搏动消失预测LEAD的敏感性为71.00%,特异性为50.00%[5].足部动脉搏动消失者应查ABI.
2.3 踝-臂血压指数(ankle-brachial index,ABI)和足趾收缩压(toe systolic blood pressure,TSBP)ABI即踝部SBP与前臂SBP比值.最准确的测量应采用多普勒,可同样用12cm宽的标准充气袖带来测量,TSBP也可用2cm宽的袖带测量.正常的ABI≥0.9,间歇跛行者为0.5～0.8,踝部绝对SBP为9.3～12.0kPa,休息痛者通常≤0.3,踝部绝对SBP≤6.7kPa[9].应特别注意踝部血压可因有动脉钙化而增高,因此某些有明显LEAD的糖尿病病人可以出现正常的ABI.如果出现ABI异常增高(≥1.15),则应考虑有动脉钙化的可能,可行X线检查加以证实,这种情况最多可见于30.00%的糖尿病患者[9].如果ABI>1.30,或者踝部SBP>40.0kPa,对动脉钙化的预测价值为100.00%[5,9].这种有严重钙化的病人也属LEAD的高危人群.怀疑有动脉钙化者应查TSBP.男性ABI通常较女性为高,胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高,运动(1～5分钟)后ABI(post-exercise ABI)异常的阳性率较休息状态下ABI(resting ABI)为高[5].检测ABI时应查双侧前臂血压并取高者.如果ABI
2.4 经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPO2)TcPO2反映皮肤微循环状态,进而反映周围动脉灌注情况[9].将热氧敏感探头置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下,经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力,正常TcPO2≥5.3kPa[9].如果TcPO2
2.6 多普勒(Dopplex)超声检查 下肢动脉病变严重,特别是有明显狭窄(超过70.00%)或阻塞性病变时,多普勒检查具有重要意义.狭窄处血流速度通常超过160cm/s,但如果存在异常返流则给诊断造成困难[9].阻塞性病变时血流中断.多普勒对主-股动脉病变诊断效果较好[9]
2.7 动脉血管造影(arteriography)血管造影为有创检查,造影剂可引起血管痉挛,通常只用于外科治疗(血管重建或截肢)前.以下情况可以考虑血管造影和外科治疗:踝部SBP65岁(敏感性为83.00%,特异性为54.00%),间歇跛行(敏感性为50.00%,特异性为87.00%)和既往LEAD诊断史(敏感性为80.00%,特异性为70.00%).但经Logistic多因素逐步分析后,减弱或消失的动脉搏动,既往的LEAD诊断史,年龄>65岁和VFT>20s是与ABI≤0.5的独立相关因素.因为间歇跛行和既往的LEAD诊断史相互干扰,未同时进入回归方程,但以间歇跛行置换LEAD既往诊断史后重新回归分析,间歇跛行和其它三个变量仍为ABI≤0.5的显著相关因素.
此外，下肢神经病变导致的神经性溃疡和血管病变导致的缺血性坏疽,均为糖尿病下肢截肢的主要原因.虽然糖尿病下肢截肢一般是多种因素共同作用的结果,但下肢动脉血管的急性阻塞性或闭塞性病变,是唯一可以作为单一因素导致下肢截肢的原因,而且下肢大血管病变通常导致高位截肢和再次截肢,有下肢动脉血管病变的糖尿病患者病死率也显著增高.因此,采用简便无创的方法及时诊断并正确评估下肢动脉血管病变,对予指导治疗,预防或减少下肢截肢和病死率具有重要意义.
3 糖尿病下肢动脉血管病变的治疗进展
近年来，随着技术的进步，新的治疗方法已被应用到糖尿病下肢血管病变上。糖尿病下肢动脉血管病变的治疗除了积极控制血糖、控制代谢紊乱，加强扩血管、抗凝、营养神经外，介入治疗，干细胞移植治疗等正方兴未艾，介入治疗主要手段有两种：对下肢血管节段性狭窄患者，使用球囊导管，对血管进行扩张；对严重狭窄者使用支架，使血管保持畅通。介入治疗前后，结合控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循环等对症支持治疗，可大大降低患者的病残率，近期疗效令人满意，但长期效果有待于时间验证。干细胞移植治疗多数处于小样本或试验研究阶段，同样缺乏长期效果的例证。
综上所述，糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见并发症之一，众多危险因素参与了其发生。尽早控制代谢紊乱，正确处理有关的危险因素，有助于预防和治疗糖尿病下肢血管病变，改善患者的生活质量。
参考文献
[1] Levin ME.Preventing amputation in the patients with diabetes.Diabetes Care,1995,18:1383
[2] Estes JM,Pomposelli Jr FB.Lower extremity arterial recon- struction in patients with diabetes mellitus.Diabetic Med,1996,13(1):S43
[3] Gavin A,Stess RM,Goldstone J.Prevention and treatment of foot problems in diabetes mellitus:a comprehensive program.West J Med,1993,158:47
[4] Chantelau E,Lee KM,Jungblut R.Association of below-knee arterosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus.Diab Res Clin Prac,1995,29:169
[5] Orchard TJ,Strandness Jr DE.Assessment of peripheral vascular disease in diabetes.Diabetes Care,1993,16:1199
[6] Smith DG,Barness BC,Sands AK,et al.Prevalence of radio- graphic foot abnormalities in patients with diabetes.Foot Ankle Int,1997,18:342
[7]潘长玉，高妍，袁审元，等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查［J］.中国糖尿病杂志，2001，9（6）：323326.
[8] Boulton AJM.The pathogenesis of diabetic foot problems:an[ overview.Diabetic Med,1996,13:S12 [9] Takolander R,Rauwarda JA.The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot leisions.Diabetic Med,1996,13:S39
[10] ］许曼音，陆广华，陈名道.糖尿病学［M］.上海：科学技术出版社，2003.484-485.
[11] Reiber GE,Pecoraro RE,Koepsell TD.Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus:a case-control study.Ann Int Med,1992,117:97
[12] Boyko EJ,Ahroni JH,Davignon D,et al.Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus.J Clin Epidemiol,1997,50:659