书写病历的意义
病历写意义书与规范 病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整.准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多.挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法. 病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义,相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识,把写病历当成是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历的质量,因此,要想
病历管理的重要意义 病历是处理医疗纠纷最直接.最重要的书面证据.通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析,提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议.医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题.在倡导举证责任倒置的今天,规范病历档案显得尤为重要.医疗纠纷有以下成因: 1.是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多.医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务,对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够,引发了许多医疗纠纷. 2.是患者的法律意识增强,依法运用诉讼程序维
住院医师规范化培训细则 肿瘤学专业 2009年7月 肿瘤外科专业 一.第一阶段(第一年至第三年) 此阶段为肿瘤外科专业的临床基础训练.通过主要科室轮转,参加临床工作,严格基本训练,掌握综合外科及本学科基础理论和技能,完成一定数量病种.手术例数及日常工作,训练其严格的科学作风. (一) 时间安排 综合外科 普通外科 泌尿外科 骨科 门急诊 (二)培训要求 [普通外科] 9个月 1.要求: (1)掌握普通外科基础知识及基本理论: (2)掌握普通外科各种常见病.多发病的发病机制.临床特点.诊断与鉴别诊
新乡医学院三全学院实习教学制度 各临床科室是学生实习,毕业后医学教育的具体单位,所有带教老师对实习生的业务学习和轮转学生的学习质量要全面负责,承担并开展实习生教学工作时,不但可为国家培养人才,还可以促进科室本身业务水平的提高. 一.接受实习教学的临床科室应努力使本科具备临床实习教学能力和经验的教学梯队(主任医师,主治医师住院医师):有满足实习教学需要的医疗设备:有良好的医疗作风:有较好的学习环境和具有浓厚的学术气氛. 二.实习工作由各专业科室主任负责领导,保证实习质量和完成教学大纲规定的实习要求
酒泉市中医院 病历书写质控管理持续改进措施 一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性.及时性和客观性.病历质量监控是在政策.法律.法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性.及时性和客观性, 并保证医疗行为的可追溯性. (一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量.学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求 (二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录
2010版 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. 第三条 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文. 第六
医疗质量简报 众所周知,医务人员平时工作都很繁忙.琐碎,但是,这些,都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石. <医疗质量简报>一般分为医疗动态.查出问题.整改分析三大版块. 医务科组织医疗质控组成员按照最新<医疗文书书写规范>的要求对当月归档病历进行统一检查,并对检查结果进行整理,从书写格式,到病历内容进行系统严格的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报. 质量较高的病历:内容详实完整,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,签字及时到位.这是一个医生,乃至一个医 ...
医疗文书书写规范 <山东省医疗文书书写规范> 与既往要求不同之处 一.扩大了病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. (对病人的疾病 情况.诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单.医学影像检查资料 等等. 二 ...
2010年最新修改病历书写规范 阅读.使用须知 1. 2010年版本增加的内容标注为红色字体.例如:规范 2. 2002年版本有而新版本删除的内容,标注为蓝色字体,双划线.例如:和医学术语. 3. 2010年版本新增加的病历文件名称,标注为红色字体,绿色背景,下划线.例如:有创诊疗操作记录 4. 文件之外,为了方便大家阅读,我们附加的说明,标注为圆括号,红色字体,黄色背景.例如:(上条内容下移) 病历书写基本规范 (2010年版) 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的
医疗纠纷防范及应急处理预案 第一节 医疗纠纷防范预案 一.总则 1.临床.医技科室必须围绕医疗质量.医疗安全工作建立.完善并落实各项规章制度. 2.临床各科各种抢救器械设备要处于备用状态,可随时投入使用.根据资源共享.特殊急救设备共用的原则,医务科有权根据临床急救需要进行调配. 3.全体医务人员要有大局意识科室之间.医护之间.临床医技之间.门诊与病房之间应相互配合. 4.严格执行首诊负责制严禁推诿病人. 5.禁止在诊疗过程中.手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题. 6.严禁在患者及其家属面前谈
第十八章 医疗护理文件的记录与管理 医疗护理文件包括医疗文件和护理文件. 书写医疗护理文件的意义:是医院和病人的重要档案资料,也是教学.科研.管理以及法律上的重要资料. 第一节 医疗护理文件的记录意义和管理原则 医疗护理文件记录包括病历的书写.体温单的填写.医嘱的处理.整体护理的记录.病室交班报告的书写等内容. 一.医疗护理文件记录的重要意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4．提供评价依据 二.医疗护理文件记录的基本原则和要求 各项医疗护理文件记录书写的
病历书写质控管理持续改进措施 一.病历书写总体质控目标 严格执行病历质控标准,应归档病历的甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零,对9种单项否决为丙级的病历控制为零. 二.病历书写质控与持续改进 (一)目前病历质控工作中存在的主要问题: 1.重视形式,忽视内涵 ,从而造成核心制度落实流于形式 2.医院管理不严,未严格执行相关规章制度. 3.科室质控小组未认真负责,质控力度不够. 4.医务人员知识缺乏,主要缺乏中医知识. 5.病历质量监控流程不规范. (二)上年度病历书写中存
运行病历的质量控制点及说明 ▲运行病历质量控制点 一.住院病历/入院记录(住院志) ⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上(含第二年)医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成. ⒉常规住院的患者住院病历/入院记录,医师必须在24小时内完成. ⒊急诊住院的患者(急症.重症.危症.抢救)住院病历/入院记录,医师必须即时完成. ⒋主诉与现病史在描述中时间要相符,主诉书写原则上不超过20个汉字. ⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程,描述出重要的阳性(阴性)症状.体征.有意
医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一.病案质量管理实施全程监控 (一) .医院病案管理委员会:由病案室.病案质量评审小组.科 室质控小组组成.在业务院长的领导下,医务办.护理部负责组织对 门诊.住院病历进行检查. 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师.护士 (二) .病案质量评价小组.质控小组 1.院病案管理委员会下设院病案质量评
病历书写基本规范测试题 答案 一.单选题: 1.主诉的写作要求下列哪项不正确( D ) A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后 2.病程记录书写下列哪项不正确( D ) A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3.病历书写不正确的是( D ) A, 入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4.
病历书写考核试题 姓名: 得分: 一.单选题:(每题3分) 1.主诉的写作要求下列哪项不正确( ) A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发 症的可能D. 指出疾病发生发展及预后 E..文字精练.术语准确 2.病程记录书写下列哪项不正确( ) A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及 会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3.病历书写不正确的是( ) A, 入院记录需在24小时内完成 B.接收记录有接受科室医师书写 C.转科
儿科学见习教学大纲 第一节 儿科学见习教学大纲 见习教学是对课堂教学的巩固和补充.要按照教学大纲重点内容,以病例讨论为中心,合理安排,严密组织,充分调动学生主动学习的积极性,努力培养学生的创造性思维能力.使学生切实掌握儿科学基本理论.基本知识和基本技能.具体安排如下: 见习时数 3-6 3-6 3 3 3 见习专题内容 1,儿科基础 (包括生长发育.小儿喂养及儿童保健) 2,新生儿及新生儿疾病 3,营养缺乏病 4,小儿液体疗法及 婴儿腹泻 5,急性呼吸道感染 见习基本要求 1)教学病例讨论.教学
门诊病历书写注意事项 1.门诊病历书写应及时,记录应详细.清楚.门诊病历首页基本资料全面,病历记录一律用用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写,字迹要清楚.整洁.不涂改.如有药物过敏,须标明.无药物过敏,写"未发现". 2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容.字迹清晰可辨,不得刮.粘.涂和其他方法去除原来的字迹,病历修正应该用双划线划去在其旁修正与补充,有修正人签名和时间. 3.就诊科别及就诊时间正确填写,急诊病历具体到分钟. 4.主诉内容是主要症状和体征,简明扼要.规范. ...
首诊负责制度 一. 根据市卫生局有关规定特制定本制度,以保证门急诊就诊病人的诊疗工 作顺利进行. 二. 严格执行首诊医院.首诊科室.首诊医师负责制,不得以任何借口或方 式推诿病人. 三. 首诊医师对病员应以高度的责任心,及时.认真地进行诊治,严密观察 病情变化,做好各项记录. 四. 首诊医师遇疑难病例,在诊断.治疗上有困难时请上级医师会诊. 五. 如确不属于首诊科室诊治的病员,应向病人说明并做好相应解释,给予 退号后重新安排就诊. 六. 凡是患有多科疾病的病人,应当经所有相关专科医生会诊后,根据
中医.中西医结合病历书写基本规范(试行) 关于印发<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>的通知 国中医药发(2002)36号 各省. 自治区.直辖市卫生厅局.中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 根据<中华人民共和国执业医师法> . <医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>和<中华人民共和国护士管理办法>,卫生部和国家中医药管理局制定了<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>,现印发给你们,请遵照执行. 中华人 ...