脑梗 入院病历
2010版 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. 第三条 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文. 第六
2010年最新修改病历书写规范 阅读.使用须知 1. 2010年版本增加的内容标注为红色字体.例如:规范 2. 2002年版本有而新版本删除的内容,标注为蓝色字体,双划线.例如:和医学术语. 3. 2010年版本新增加的病历文件名称,标注为红色字体,绿色背景,下划线.例如:有创诊疗操作记录 4. 文件之外,为了方便大家阅读,我们附加的说明,标注为圆括号,红色字体,黄色背景.例如:(上条内容下移) 病历书写基本规范 (2010年版) 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的
医疗文书书写规范 <山东省医疗文书书写规范> 与既往要求不同之处 一.扩大了病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. (对病人的疾病 情况.诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单.医学影像检查资料 等等. 二 ...
2010年,原卫生部下发<病历书写基本规范>,对病历书写的基本要求.门急诊病历书写.住院病历书写.打印病历等方面内容进行明确规定,但在实践中仍有具体问题不甚明确,需要进一步进行探讨.今天就针对实际工作中遇到的24小时内入出院患者的病历该如何书写进行简要分析. 一.相关规定 <病历书写基本规范>第三章是对住院病历书写内容及要求的规定,与前述问题相关的规定主要有第16条.第17条.第20条.第22条等.主要内容如下: 第16条 住院病历内容包括住院病案首页.入院记录.病程记录 ...
病历书写规范与病历管理制度 填空题 1.卫生部<医疗机构病历管理规定>自2009年____月______日(9月1日)起施行,卫生部<病历书写基本规范>(2010年版)自2010年____月______日(3月1日)起施行,卫生部<电子病历书写基本规范>自2010年4月1日起施行. 2.根据卫生部<医疗机构病历管理规定>,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料______._______._________(客观)(真实)(完整),严禁任何人___ ...
中医.中西医结合病历书写基本规范(试行) 关于印发<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>的通知 国中医药发(2002)36号 各省. 自治区.直辖市卫生厅局.中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 根据<中华人民共和国执业医师法> . <医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>和<中华人民共和国护士管理办法>,卫生部和国家中医药管理局制定了<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>,现印发给你们,请遵照执行. 中华人 ...
大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法 客观.准确.完整.及时书写医疗文书,是医务人员的责任.病历的书写必须符合<病历书写基本规范>.<医疗机构病历管理规定>要求.为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理及奖罚办法: 一.由医务科组织每月对住院病历(包括运行病历及终末病历)进行质量检查(运行病历随时抽查,数量不限:终末病历专人每份检查),并通报存在的问题. 二.出院病历 ...
医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一.病案质量管理实施全程监控 (一) .医院病案管理委员会:由病案室.病案质量评审小组.科 室质控小组组成.在业务院长的领导下,医务办.护理部负责组织对 门诊.住院病历进行检查. 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师.护士 (二) .病案质量评价小组.质控小组 1.院病案管理委员会下设院病案质量评
医务科.病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下: 一.存在的主要问题 1.住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草. 2.护理记录未及时完成和未签名现象. 3.医嘱有漏处理.漏签名现象. 4.治疗方案改变无病程记录. 5.化验单粘贴不整齐. 6.授权委托书.入院告知书.医患沟通书.麻醉同意书未填写完整. 二.整改意见 1.加强中医理论学习,提高辩证施治的能力. 2.按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整
病历书写基本规范测试题 答案 一.单选题: 1.主诉的写作要求下列哪项不正确( D ) A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后 2.病程记录书写下列哪项不正确( D ) A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3.病历书写不正确的是( D ) A, 入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4.
病历书写制度 一.基本规范 1.医师应当严格按照<广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定>(第三版)及<终未病历质量评分表>要求书写病历,应当客观.真实.准确.及时.完整.规范,力求通顺,字迹清楚.整洁.使用蓝或黑墨水书写. 2.写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚.可辨,并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮.粘.涂.删改.倒填等方法掩盖或去除原来的字迹.电子病历不能复制.粘贴.拷贝其他患者信息. 3.打印病历应当按照本规定的内容录入并及时 ...
"十四项"核心制度目录 一.首诊负责制度 二.三级查房制度 三.分级护理制度 四.疑难病例讨论制度 五.危重病人抢救制度 六.手术分级制度 七.查对制度 八.病历书写基本规范及管理制度 九.交接班制度 十.临床用血审核制度 十一.会诊制度 十二.术前讨论制度 十三.死亡病例讨论制度 十四.新技术.新项目准入制度 一.首诊负责制度 1.首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查.做出初步诊断与处理,并认真书写病历. 2.诊断为非本科疾病的,属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应 ...
商丘市中医院 病历书写质控管理制度 一.病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部<医院管理评价指南>的通知要求,建立健全病历全程质量监控.评价和反馈制度,提高病历质量.我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定: (一)基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求. 1.病历质量要求:各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率>95%. 2.病历管理职责范围: (1)住院医师:负责入院记 ...
住院电子病历质控制度 一.住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中,按照质量管理工作计划,认真组织实施. 医院设置专(兼)职电子病历质控人员,质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题,通过软件信息窗口反馈给主管医生,要求主管医生及时改正:同时,质控人员将缺陷信息登记备案.对一些共性问题或违反原则的问题,专职质控人员每星期以"病历质量管理持续改进目标责任书"的形式及时呈报给医务科,由医务科将缺陷信息反馈给相应科室,并督促科室整改.如此循环往复,不 ...
关于下发<电子病历网络质控管理规范>的通知 各临床科室: 为全面推进"数字化医院"的建设,加强医疗质量和医疗安全的可控性,本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上,应用电子病历网络质量控制软件, 于2012年3月份初步开展电子病历网络环节质控工作.<电子病历网络质控管理规范>根据<病历书写基本规范>(卫医政发[2010]11号).<电子病历基本规范(试行)>(卫医政发[2010]24号).<浙江省医疗机构管理与诊疗技术 ...
运行病历的质量控制点及说明 ▲运行病历质量控制点 一.住院病历/入院记录(住院志) ⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上(含第二年)医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成. ⒉常规住院的患者住院病历/入院记录,医师必须在24小时内完成. ⒊急诊住院的患者(急症.重症.危症.抢救)住院病历/入院记录,医师必须即时完成. ⒋主诉与现病史在描述中时间要相符,主诉书写原则上不超过20个汉字. ⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程,描述出重要的阳性(阴性)症状.体征.有意
妇产医院医疗质量控制实施方案 一.管理体系 (一).妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者.科室质控小组职责如下: (1).妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任和其他相关人员组成. (2).结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规.药物使用规范并组织实施,责任落实到个人. (3).定期组织各级人员学习医疗常规,强化质量意识. (4)参加医疗质控会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改措施. (二).医务人员自我管理 在医疗活动过程中,医务人员的个人
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心.优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益.为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续.和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范. 一.指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制.建立从患者就医到离院,包括门诊医疗.病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系.明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实. (二)以各类法律法规
卫生院医疗管理工作岗位职责制度 一.急诊与抢救工作制度 1．努力提高急诊科(室)救治能力,做到专业设置,人员配合合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作.加强对危重症患者的抢救管理,提高急危重症患者抢救成功率. 2．专.兼职人员应加强对急诊工作的监督,定期召开联席会议,做好各项协调工作 3．保持急诊抢救"绿色通道"畅通,急诊会诊迅速到位.对急诊患者应以高度的责任心和同情心,及时.严肃.敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录.疑难.危重患者应立即请上级医师诊查或 ...
科室规章制度及各级医护人员职责 普外科五病区 查房制度 一.科主任.主任医师查房每周l-2次,应有主治医师.住院医师.护士长和有关人员参加,内容包括审查和决定急.重.疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划,抽查医嘱. 病案.护理质量并听取各级医师.护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作.对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体. 二.主治医师查房,每日一次,应有住院医师参加,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及