发表时间：2009-11-26 11:32:34 来源：创新医学网推荐
脑卒中吞咽障碍的早期康复训练
作者：赵婧，李颖 作者单位：延边大学附属医院，吉林 延吉
【摘要】 目的：总结脑卒中吞咽障碍的早期康复训练方法及效果。方法：①基础训练：对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练，增加了其协调能力；②摄食训练：注意选择适于进食的体位，食物的形态及进食的一口量，有效地防止了误咽。结果：患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善，及时地为患者补充足够的营养和水分，增加了机体的抵抗力，提高了生存质量。结论：早期康复训练有助于吞咽功能恢复。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；康复训练
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，急性期发生率为51%，由于患者在脑卒中早期存在不同程度的吞咽障碍、进食困难，若得不到及时有效的康复治疗，患者可因吞咽障碍出现误吸，而导致吸入性肺炎并危及生命。因此，对吞咽障碍者必须尽早改善其摄取-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，防止并发症，对疾病的康复有着重要的意义。我科2006年～2007年对40例急性脑卒中吞咽障碍患者实施吞咽早期康复训练，效果明显。现报告如下。
1 临床资料
本组40例，男24例，女16例；年龄51～82岁，平均69岁；均符合1995年全国脑血管会议诊断标准，并经CT或MRI检查确诊；均无昏迷及语言理解障碍。对每例患者在康复训练前（生命体征稳定后）参照洼田氏饮水验，进行吞咽功能试验，轻度吞咽困难17例，在5s内30ml温水一饮而尽，有呛咳；中度吞咽困难15例，在5～10s内30ml温水两次以上饮完，有呛咳；重度吞咽困难8例，多次发生呛咳，30ml温水10s内不能饮完，即完全不能经口摄食。
2 康复训练
2.1 基础训练
2.1.1 发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练［1］。如嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
2.1.2 舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，3次/d，分别于早晨、中午、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，康复师可用压舌板或匙在舌部按摩。
2.1.3 脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此的反复进行，3次/d。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，康复师可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复做吞咽动作练习，用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。
2.1.4 吞咽训练：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，3次/d。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
2.2 进食训练
2.2.1 进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪。进食时可用坐位，身体坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，使舌肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管；也可用半坐位，头部前曲，用软枕支撑，偏瘫侧肩部用枕垫起。
2.2.2 食物选择：选择易被患者接受的食物，易在口腔内移动，密度均匀又不易出现误咽的食物，然后到糊状食物。
2.2.3 进食方法：使用金属勺给病人喂食，每次进食约1/2勺，协助病人将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部，以刺激吞咽，嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。吞咽时注意以下几点：①空吞咽与交互吞咽：当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为"交互吞咽"。②侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左、右转、做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。③点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。
2.3 物理治疗：咽部区进行中频电刺激，可促进局部血液循环和淋巴回流，并使肌肉产生收缩，防止肌肉萎缩。
3 结果
康复疗效判断标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。经早期康复治疗后情况：吞咽功能基本痊愈者8例（24.44%），明显好转者28例（66.67%），好转者4例（8.89%）。
4 讨论
4.1 脑卒中患者吞咽障碍的发生机理：脑卒中患者因延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹，吞咽中枢受损，有文献报道约有50%的患者出现一过性的吞咽功能障碍。
4.2 早期康复训练对吞咽障碍的影响：早期康复训练是指脑卒中患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48h即可开始。早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于调动脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织的重构和细胞的再生，有效地预防了脑神经萎缩，从而使患者各种功能尽早恢复和改善。吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟、与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。通过物理治疗和康复训练，可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组。
4.3 做好心理护理是训练成功的基础和保证：老年脑中风吞咽障碍患者由于还同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清等症状，表达力差，加上年老体弱、唾液分泌减少、牙齿脱落等原因不能进食而易出现烦躁、易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障碍的康复又不是一朝一夕能够实现的。因此，我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理治疗。
早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性［2］。使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。本组病例经有效训练，无1例发生误吸。因此，早期对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养并配合其他治疗措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使患者早日康复。
【参考文献】
［1］ 杨彩莲，杨世藩.对老年人咽下障碍的康复指导［J］.国外医学·护理学分册，1996，15（1）：8.
［2］ 赵玉香，孙淑芳.老年吞咽困难患者误吸的预防与护理［J］.实用护理杂志，1997，13（1）：47.
发表时间：2009-11-26 11:32:34 来源：创新医学网推荐
脑卒中吞咽障碍的早期康复训练
作者：赵婧，李颖 作者单位：延边大学附属医院，吉林 延吉
【摘要】 目的：总结脑卒中吞咽障碍的早期康复训练方法及效果。方法：①基础训练：对摄食-吞咽障碍的各个部位进行训练，增加了其协调能力；②摄食训练：注意选择适于进食的体位，食物的形态及进食的一口量，有效地防止了误咽。结果：患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善，及时地为患者补充足够的营养和水分，增加了机体的抵抗力，提高了生存质量。结论：早期康复训练有助于吞咽功能恢复。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；康复训练
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，急性期发生率为51%，由于患者在脑卒中早期存在不同程度的吞咽障碍、进食困难，若得不到及时有效的康复治疗，患者可因吞咽障碍出现误吸，而导致吸入性肺炎并危及生命。因此，对吞咽障碍者必须尽早改善其摄取-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，防止并发症，对疾病的康复有着重要的意义。我科2006年～2007年对40例急性脑卒中吞咽障碍患者实施吞咽早期康复训练，效果明显。现报告如下。
1 临床资料
本组40例，男24例，女16例；年龄51～82岁，平均69岁；均符合1995年全国脑血管会议诊断标准，并经CT或MRI检查确诊；均无昏迷及语言理解障碍。对每例患者在康复训练前（生命体征稳定后）参照洼田氏饮水验，进行吞咽功能试验，轻度吞咽困难17例，在5s内30ml温水一饮而尽，有呛咳；中度吞咽困难15例，在5～10s内30ml温水两次以上饮完，有呛咳；重度吞咽困难8例，多次发生呛咳，30ml温水10s内不能饮完，即完全不能经口摄食。
2 康复训练
2.1 基础训练
2.1.1 发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练［1］。如嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
2.1.2 舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，3次/d，分别于早晨、中午、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，康复师可用压舌板或匙在舌部按摩。
2.1.3 脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此的反复进行，3次/d。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，康复师可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复做吞咽动作练习，用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。
2.1.4 吞咽训练：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，3次/d。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
2.2 进食训练
2.2.1 进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪。进食时可用坐位，身体坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，使舌肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管；也可用半坐位，头部前曲，用软枕支撑，偏瘫侧肩部用枕垫起。
2.2.2 食物选择：选择易被患者接受的食物，易在口腔内移动，密度均匀又不易出现误咽的食物，然后到糊状食物。
2.2.3 进食方法：使用金属勺给病人喂食，每次进食约1/2勺，协助病人将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部，以刺激吞咽，嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。吞咽时注意以下几点：①空吞咽与交互吞咽：当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为"交互吞咽"。②侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左、右转、做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。③点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。
2.3 物理治疗：咽部区进行中频电刺激，可促进局部血液循环和淋巴回流，并使肌肉产生收缩，防止肌肉萎缩。
3 结果
康复疗效判断标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。经早期康复治疗后情况：吞咽功能基本痊愈者8例（24.44%），明显好转者28例（66.67%），好转者4例（8.89%）。
4 讨论
4.1 脑卒中患者吞咽障碍的发生机理：脑卒中患者因延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹，吞咽中枢受损，有文献报道约有50%的患者出现一过性的吞咽功能障碍。
4.2 早期康复训练对吞咽障碍的影响：早期康复训练是指脑卒中患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48h即可开始。早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于调动脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织的重构和细胞的再生，有效地预防了脑神经萎缩，从而使患者各种功能尽早恢复和改善。吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟、与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。通过物理治疗和康复训练，可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组。
4.3 做好心理护理是训练成功的基础和保证：老年脑中风吞咽障碍患者由于还同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清等症状，表达力差，加上年老体弱、唾液分泌减少、牙齿脱落等原因不能进食而易出现烦躁、易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障碍的康复又不是一朝一夕能够实现的。因此，我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理治疗。
早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性［2］。使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。本组病例经有效训练，无1例发生误吸。因此，早期对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养并配合其他治疗措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使患者早日康复。
【参考文献】
［1］ 杨彩莲，杨世藩.对老年人咽下障碍的康复指导［J］.国外医学·护理学分册，1996，15（1）：8.
［2］ 赵玉香，孙淑芳.老年吞咽困难患者误吸的预防与护理［J］.实用护理杂志，1997，13（1）：47.