《临床肠内营养与置管新进展》综述
本书由中华医学会组织编写，是国内著名专家在查阅了大量国内外文献和临床基础的现状，结合国内本学科现状编撰而成。本书重点介绍了肠功能损害和肠内营养干预的意义、特殊营养患者的营养代谢特点、肠内营养的原则、以及特殊疾病的营养支持等内容，是临床医师学习与再提高的工具书，适用于外科、肿瘤科、重症监护等相关科室的医师阅读。
本书的专业知识阐述详细，观点明确，通过本教材的学习，一方面可以加深对肠内营养专业知识的深化，树立专业化的学术形象，另一方面方便同事在与不同科室的客户交流的过程中，对病人的病况分析、营养状况、置管时机等方面有共同的语言和话题，做到有话可讲、有据可依，易于与客户达成共识，拉近与客户之间的关系。现就主要内容阐述如下：
第一章：肠道生理特点及营养支持
对于不能正常进食的患者，临床实践证明，只要存在（或部分存在）肠功能，就应首选肠内营养，本章主要介绍胃肠道的生理特点、屏蔽功能及其耐受特点，以及肠道病理损害状态下的肠内营养支持的重要性。
1. 胃肠道的生理基础：
首先是讲述食物（蛋白质、脂肪、糖类、维生素和无机盐）在肠内消化吸收的代谢过程和特点，并简述膳食纤维在肠道内的特殊营养价值。其次讲述肠道的耐受特点如注意氮源的种类、溶液渗透压、输注速度、浓度、适用期等问题。
2．肠道功能损伤及肠内、外营养干预的意义
主要讲述肠道的屏障功能，及肠道损害下的病理变化、相关检测方法和机体代谢特点。在病理状态下，易引起细菌移位，肠粘膜坏死以及因此而引起的全身性感染和多器官功能衰竭，此时患者根据需要可进行肠内肠外营养支持，肠内、外营养支持各具优势和限制。大量临床实践证明：肠外营养对无严重营养不良的患者非但不易，反而可能有害。因此应只对有严重营养不良的患者应用肠外营养支持，因此肠内营养的优势也日益凸显，并逐渐大范围普及应用，如自1991年以来，美国肠外营养应用比例逐年减少，而肠内营养的临床应用比例2001年已上升至1（肠外）：10（肠内）。另特殊营养物质（如谷氨酰胺生长激素）的加入对肠内营养支持有着非常积极的治疗作用。
第二章：营养代谢
1. 老年患者的营养代谢
老年住院病人的比例逐年增到，老年人的主要器官都存在不同程度的损害，而肠内营养是有胃肠功能障碍患者的首选，营养给予须适当减少脂肪的供给，合理添加特殊营养，加强监测。
老年患者营养代谢有其特殊性：总能量摄入比年轻人下降20%-30%，低能量营养支持更符合其代谢特点；同时对于老年患者，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）提出的一款新的营养评定工具“营养风险筛查”对是否给予营养支持非常重要。
2. 急性和慢性危重症患者代谢需求
应激患者易导致内分泌失控和全身免疫炎性反应，及进一步各器官系统的营养不良。危重患者常常在患病前就存在营养不良，患病后可引发全身炎症反应和热量需求的增加，导致分解代谢增强和无脂组织的迅速减少。而不同急重症患者如重症烧伤、急性胰腺炎、严重颅脑损伤患者的能量代谢特点各有其特点和阶段性，合理的能量供应是实现患者有效营养支持的保证。临床研究表明：多高或过低的营养与能量供给对于危重症患者都是不利的，均会影响危重症患者预后。
3. 伤口愈合的营养支持
伤口愈合分为3个阶段：炎症期、增殖期、成熟期。营养素的缺乏是形成慢性伤口的重要原因。营养支持对伤口愈合的作用明显。本章讲述了营养素的概念和作用，及伤口应激性代谢特点和营养需求的分析。
第三章：肠内营养的原则
1. 肠内营养选择的原则
本章主要讲述肠内营养的疗效和优越性、肠内营养的时机、管饲途径；阐述了肠内营养选择的原则、适应症、及禁忌；早期肠内营养及围手术期肠内营养应用的国内外推荐意见。
2. 肠内营养的标准配方
肠内营养的制剂包括：家庭自制（匀浆）膳食、商品肠内营养制剂（整蛋白制剂、氨基酸制剂、短肽或水解蛋白制剂）、针对特殊疾病的特殊剂型（肝病型、肾病型、胃功能障碍型、免疫调节型、糖尿病型等）。本节对这些剂型的营养成
分、特点、适应症、注意事项等做了详细描述。
3. 肠内营养的置管技术
本节主要讲述置管的时机、置管途径、及相关置管技术（PEG 、PEJ ）的适应症、禁忌症、技术操作、注意事项等；同时对置管技术的并发症进行了简要介绍，以方便护理。
4. 膳食纤维的临床意义
本节详细阐述了膳食纤维的理化特性和临床意义。不同种类、不同数量、和质量的膳食纤维会产生不同的临床作用，具体体现在对营养素的吸收和肠内容物排空的调节等。临床意义主要表现在：维持肠黏膜屏障；平衡肠道微生态；调控糖类和脂肪的吸收；调控肠道排空时间和对肠内营养的耐受性。同时提到：尽管部分临床研究认为含有多种种类的膳食纤维的肠内营养剂必含有1种膳食纤维的制剂更能维护肠道的屏蔽结构和功能，但也有研究指出由于患者对不同种类的膳食纤维的耐受性有广泛的个体差异，营养配方中含有过多膳食纤维会影响营养素的吸收和肠内容物的加速排出，导致粪便中含氮量、脂肪量、维生素、无机盐等含量增加，造成营养素的损失。
5. 微生态制剂及其临床应用
微生态制剂包括益生菌（生理性活菌或死菌的微生态制剂）、益生元（选择性刺激有益菌在宿主黏膜定植和繁殖的物质如乳果糖、特定低聚糖成分等）、合生元（前两者混合）三大类，本节主要对微生态制剂的作用机制、临床相关疾病的应用、及应用原则和安全性做了详细介绍。
6. 肠内营养支持的并发症及临床监测
本节对产内营养支持的主要并发症做了详细阐述：机械性并发症；胃肠道并发症；代谢性并发症；感染性并发症等。并对肠内营养临床监测指标做了简要介绍。
第四章：特殊疾病的营养
本文对临床常见重要疾病的肠内营养支持现状分别做了详细介绍。主要涉及重症胰腺炎、严重烧伤、肥胖重症、颅脑疾病、肝肾衰竭、危重患儿、糖尿病、肠瘘等患者。
1. 重症急性胰腺炎（SAP ）的肠内营养支持
本节对SAP 患者的病理生理改变和肠内营养支持优势进行阐述。同时介绍了SAP 患者营养支持的适应症、时机、及支持方式、及需要量。结果表明早期开始EN 有利于机体调节应激反应，减少并发症、加速预后。同时指出，胃功能一旦开始恢复，应及时建立EN 通路，给予EN ，它是SAP 患者后期营养支持的最重要模式。
2. 严重烧伤患者的肠内营养支持
本节主要叙述了烧伤创面的分度和重度烧伤的定义、烧伤患者营养支持的适应症、烧伤的代谢特点及营养素的需求量和检测，阐述了不同的烧伤患者肠内营养的管饲途径及适应证和禁忌证，同时详述了烧伤患者肠内营养的并发症和防治方法。
3. 肥胖重症患者肠内营养支持
首先列述了肥胖的诊断方法和标准：（体重指数；WHR 诊断；体脂指数；计算机断层扫描）。其次讲述了肥胖重症患者的代谢紊乱引发的症状：代谢综合症；免疫炎症反应。肥胖患者的能量代谢和需求与常规能量代谢特点不同，给于患者低热量、高蛋白的喂养配方是肥胖重症患者有效地营养支持的保障。肠内营养的适应症与禁忌症、时机、输注途径、临床检测、强化胰岛素治疗等问题也做了详细阐述。
4. 颅脑疾病患者营养支持
本节主要讲述了颅脑病人的代谢特点及胃肠道功能的变化，同时根据不同的病程选用PN 、EN 、和PN+EN+代谢支持等肠内营养支持方法。本节亦阐述了针对颅脑疾病引起的不同症状患者的肠内营养指南和操作规范。
5. 肝衰竭患者肠内营养支持
本节讲述了肝衰竭患者不同营养支持方式的比较，实施EN 的理论依据，及肠内营养支持的置管途径、实施时间、并发症的防治等问题；同时详细阐述了EN 在肝衰竭特殊情况（黄疸、肝移植、急性肝衰竭、肝性脑疾病）下的应用情况。
6. 肾衰竭患者营养支持
本节主要讲述不同肾衰竭（慢性血透患者、腹透患者、急性肾衰竭）的营养不良的原因、评价指标、营养支持方式。
7. 危重患儿的肠内营养支持
本节讲述了危重患儿的代谢特点及营养需求；分析了肠内营养支持的意义、时机、途径、制剂类别、输注方式、耐受性和并发症。
8. 糖尿病患者的肠内营养支持
本节阐述了糖尿病营养支持的主要目的和优点，重点介绍了糖尿病专用型肠内营养制剂的特点和ADA 营养素推荐标准；介绍了关于《糖尿病营养支持指南》的要点。并提出了对糖尿病患者进行营养风险筛查。
9. 家庭肠内营养
主要介绍了家庭肠内营养（HEN ）的概念、适应症、禁忌、置管途径；对于制剂的选择须考虑多种因素，如能量密度、蛋白质来源、渗透压、膳食纤维含量等；并需兼顾HEN 并发症和处理措施、检测和随访。
10. 肠瘘患者的肠外与肠内营养
肠瘘是腹部外科的严重并发症之一，营养支持是肠外瘘治疗的主要手段。本文主要讲述了肠瘘、短肠综合征（SBS ）患者的营养状态及营养方式的选择；同时讲述了肠瘘、SBS 患者常见的并发症及处理措施。
《临床肠内营养与置管新进展》综述
本书由中华医学会组织编写，是国内著名专家在查阅了大量国内外文献和临床基础的现状，结合国内本学科现状编撰而成。本书重点介绍了肠功能损害和肠内营养干预的意义、特殊营养患者的营养代谢特点、肠内营养的原则、以及特殊疾病的营养支持等内容，是临床医师学习与再提高的工具书，适用于外科、肿瘤科、重症监护等相关科室的医师阅读。
本书的专业知识阐述详细，观点明确，通过本教材的学习，一方面可以加深对肠内营养专业知识的深化，树立专业化的学术形象，另一方面方便同事在与不同科室的客户交流的过程中，对病人的病况分析、营养状况、置管时机等方面有共同的语言和话题，做到有话可讲、有据可依，易于与客户达成共识，拉近与客户之间的关系。现就主要内容阐述如下：
第一章：肠道生理特点及营养支持
对于不能正常进食的患者，临床实践证明，只要存在（或部分存在）肠功能，就应首选肠内营养，本章主要介绍胃肠道的生理特点、屏蔽功能及其耐受特点，以及肠道病理损害状态下的肠内营养支持的重要性。
1. 胃肠道的生理基础：
首先是讲述食物（蛋白质、脂肪、糖类、维生素和无机盐）在肠内消化吸收的代谢过程和特点，并简述膳食纤维在肠道内的特殊营养价值。其次讲述肠道的耐受特点如注意氮源的种类、溶液渗透压、输注速度、浓度、适用期等问题。
2．肠道功能损伤及肠内、外营养干预的意义
主要讲述肠道的屏障功能，及肠道损害下的病理变化、相关检测方法和机体代谢特点。在病理状态下，易引起细菌移位，肠粘膜坏死以及因此而引起的全身性感染和多器官功能衰竭，此时患者根据需要可进行肠内肠外营养支持，肠内、外营养支持各具优势和限制。大量临床实践证明：肠外营养对无严重营养不良的患者非但不易，反而可能有害。因此应只对有严重营养不良的患者应用肠外营养支持，因此肠内营养的优势也日益凸显，并逐渐大范围普及应用，如自1991年以来，美国肠外营养应用比例逐年减少，而肠内营养的临床应用比例2001年已上升至1（肠外）：10（肠内）。另特殊营养物质（如谷氨酰胺生长激素）的加入对肠内营养支持有着非常积极的治疗作用。
第二章：营养代谢
1. 老年患者的营养代谢
老年住院病人的比例逐年增到，老年人的主要器官都存在不同程度的损害，而肠内营养是有胃肠功能障碍患者的首选，营养给予须适当减少脂肪的供给，合理添加特殊营养，加强监测。
老年患者营养代谢有其特殊性：总能量摄入比年轻人下降20%-30%，低能量营养支持更符合其代谢特点；同时对于老年患者，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）提出的一款新的营养评定工具“营养风险筛查”对是否给予营养支持非常重要。
2. 急性和慢性危重症患者代谢需求
应激患者易导致内分泌失控和全身免疫炎性反应，及进一步各器官系统的营养不良。危重患者常常在患病前就存在营养不良，患病后可引发全身炎症反应和热量需求的增加，导致分解代谢增强和无脂组织的迅速减少。而不同急重症患者如重症烧伤、急性胰腺炎、严重颅脑损伤患者的能量代谢特点各有其特点和阶段性，合理的能量供应是实现患者有效营养支持的保证。临床研究表明：多高或过低的营养与能量供给对于危重症患者都是不利的，均会影响危重症患者预后。
3. 伤口愈合的营养支持
伤口愈合分为3个阶段：炎症期、增殖期、成熟期。营养素的缺乏是形成慢性伤口的重要原因。营养支持对伤口愈合的作用明显。本章讲述了营养素的概念和作用，及伤口应激性代谢特点和营养需求的分析。
第三章：肠内营养的原则
1. 肠内营养选择的原则
本章主要讲述肠内营养的疗效和优越性、肠内营养的时机、管饲途径；阐述了肠内营养选择的原则、适应症、及禁忌；早期肠内营养及围手术期肠内营养应用的国内外推荐意见。
2. 肠内营养的标准配方
肠内营养的制剂包括：家庭自制（匀浆）膳食、商品肠内营养制剂（整蛋白制剂、氨基酸制剂、短肽或水解蛋白制剂）、针对特殊疾病的特殊剂型（肝病型、肾病型、胃功能障碍型、免疫调节型、糖尿病型等）。本节对这些剂型的营养成
分、特点、适应症、注意事项等做了详细描述。
3. 肠内营养的置管技术
本节主要讲述置管的时机、置管途径、及相关置管技术（PEG 、PEJ ）的适应症、禁忌症、技术操作、注意事项等；同时对置管技术的并发症进行了简要介绍，以方便护理。
4. 膳食纤维的临床意义
本节详细阐述了膳食纤维的理化特性和临床意义。不同种类、不同数量、和质量的膳食纤维会产生不同的临床作用，具体体现在对营养素的吸收和肠内容物排空的调节等。临床意义主要表现在：维持肠黏膜屏障；平衡肠道微生态；调控糖类和脂肪的吸收；调控肠道排空时间和对肠内营养的耐受性。同时提到：尽管部分临床研究认为含有多种种类的膳食纤维的肠内营养剂必含有1种膳食纤维的制剂更能维护肠道的屏蔽结构和功能，但也有研究指出由于患者对不同种类的膳食纤维的耐受性有广泛的个体差异，营养配方中含有过多膳食纤维会影响营养素的吸收和肠内容物的加速排出，导致粪便中含氮量、脂肪量、维生素、无机盐等含量增加，造成营养素的损失。
5. 微生态制剂及其临床应用
微生态制剂包括益生菌（生理性活菌或死菌的微生态制剂）、益生元（选择性刺激有益菌在宿主黏膜定植和繁殖的物质如乳果糖、特定低聚糖成分等）、合生元（前两者混合）三大类，本节主要对微生态制剂的作用机制、临床相关疾病的应用、及应用原则和安全性做了详细介绍。
6. 肠内营养支持的并发症及临床监测
本节对产内营养支持的主要并发症做了详细阐述：机械性并发症；胃肠道并发症；代谢性并发症；感染性并发症等。并对肠内营养临床监测指标做了简要介绍。
第四章：特殊疾病的营养
本文对临床常见重要疾病的肠内营养支持现状分别做了详细介绍。主要涉及重症胰腺炎、严重烧伤、肥胖重症、颅脑疾病、肝肾衰竭、危重患儿、糖尿病、肠瘘等患者。
1. 重症急性胰腺炎（SAP ）的肠内营养支持
本节对SAP 患者的病理生理改变和肠内营养支持优势进行阐述。同时介绍了SAP 患者营养支持的适应症、时机、及支持方式、及需要量。结果表明早期开始EN 有利于机体调节应激反应，减少并发症、加速预后。同时指出，胃功能一旦开始恢复，应及时建立EN 通路，给予EN ，它是SAP 患者后期营养支持的最重要模式。
2. 严重烧伤患者的肠内营养支持
本节主要叙述了烧伤创面的分度和重度烧伤的定义、烧伤患者营养支持的适应症、烧伤的代谢特点及营养素的需求量和检测，阐述了不同的烧伤患者肠内营养的管饲途径及适应证和禁忌证，同时详述了烧伤患者肠内营养的并发症和防治方法。
3. 肥胖重症患者肠内营养支持
首先列述了肥胖的诊断方法和标准：（体重指数；WHR 诊断；体脂指数；计算机断层扫描）。其次讲述了肥胖重症患者的代谢紊乱引发的症状：代谢综合症；免疫炎症反应。肥胖患者的能量代谢和需求与常规能量代谢特点不同，给于患者低热量、高蛋白的喂养配方是肥胖重症患者有效地营养支持的保障。肠内营养的适应症与禁忌症、时机、输注途径、临床检测、强化胰岛素治疗等问题也做了详细阐述。
4. 颅脑疾病患者营养支持
本节主要讲述了颅脑病人的代谢特点及胃肠道功能的变化，同时根据不同的病程选用PN 、EN 、和PN+EN+代谢支持等肠内营养支持方法。本节亦阐述了针对颅脑疾病引起的不同症状患者的肠内营养指南和操作规范。
5. 肝衰竭患者肠内营养支持
本节讲述了肝衰竭患者不同营养支持方式的比较，实施EN 的理论依据，及肠内营养支持的置管途径、实施时间、并发症的防治等问题；同时详细阐述了EN 在肝衰竭特殊情况（黄疸、肝移植、急性肝衰竭、肝性脑疾病）下的应用情况。
6. 肾衰竭患者营养支持
本节主要讲述不同肾衰竭（慢性血透患者、腹透患者、急性肾衰竭）的营养不良的原因、评价指标、营养支持方式。
7. 危重患儿的肠内营养支持
本节讲述了危重患儿的代谢特点及营养需求；分析了肠内营养支持的意义、时机、途径、制剂类别、输注方式、耐受性和并发症。
8. 糖尿病患者的肠内营养支持
本节阐述了糖尿病营养支持的主要目的和优点，重点介绍了糖尿病专用型肠内营养制剂的特点和ADA 营养素推荐标准；介绍了关于《糖尿病营养支持指南》的要点。并提出了对糖尿病患者进行营养风险筛查。
9. 家庭肠内营养
主要介绍了家庭肠内营养（HEN ）的概念、适应症、禁忌、置管途径；对于制剂的选择须考虑多种因素，如能量密度、蛋白质来源、渗透压、膳食纤维含量等；并需兼顾HEN 并发症和处理措施、检测和随访。
10. 肠瘘患者的肠外与肠内营养
肠瘘是腹部外科的严重并发症之一，营养支持是肠外瘘治疗的主要手段。本文主要讲述了肠瘘、短肠综合征（SBS ）患者的营养状态及营养方式的选择；同时讲述了肠瘘、SBS 患者常见的并发症及处理措施。