亚低温治疗颅脑外伤的并发症及其护理
近年来, 随着我国交通、建筑事业的高速发展, 脑外伤发生率越来越高。流行病调查显示, 目前国内颅脑外伤的发生率约为240/10万人[1],其中重型颅脑损伤占18%~20%[2]。
重型颅脑损伤常并发急性弥漫性脑肿胀(PADBS)[3]、癫痫持续状态(EPS)[4]等并发症, 这些是颅脑损伤死亡率和致残率居高不下的重要原因。
临床根据低温时温度的不同, 分为轻度低温(mildhypothermia)33~35、中度低温(moderathypothermia)28~32、深度低温(profoundhypothermia)17~27、超深低温
(ultraprofoundhypothermia)16以下[5]。尽管动物实验研究结果表明30低温疗效优于33, 但由于30以下低温可能会引起低血压和心律失常等并发症[6],所以目前国内外临床低温通常在32~35之间[7]。
大量临床实践已经证实低温对颅脑外伤患者疗效确切, 但长期以来低温对颅脑外伤的保护机制并不十分清楚, 到目前为止, 大多数学者倾向于低温从以下几个方面发挥作用[4,8,9]:(1)降低脑组织细胞氧耗量, 减少乳酸堆积。(2)保护血脑屏障。(3)抑制白三烯B4生成, 减轻脑水肿, 降低颅内压。(4)抑制脑损伤。当然这些还需要更进一步的研究。
低温作为颅脑外伤患者的一种治疗手段, 主要包括全身亚低温和局部亚低温两种。而前者主要包括利用降温毯、冰袋等, 后者包括局部动脉内灌注低温液体等, 以前者较为常用
[10]。然而全身亚低温或是局部亚低温对恒温的人体都是一种干预, 会导致应激反应, 加上颅脑外伤患者的特殊病理生理, 在临床上实施低温治疗的过程中会有许多意想不到的并发症, 也在一定程度上影响低温治疗的效果[11]。因此, 增强识别这些并发症的能力并加强护理对改善颅脑外伤患者的预后具有十分重要的意义。笔者就全身亚低温治疗颅脑外伤常见并发症及其护理做一综述。
1低温治疗中的并发症及其护理
传统的全身亚低温治疗常常存在以下并发症, 包括[12]:
心率减慢、血压下降及各种心律失常; 血粘度增加和凝血功能障碍, 出血倾向; 低血钾症; 免疫功能受抑制, 并发呼吸系统和泌尿系统感染及败血症; 促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌等均受抑制; 胰酶活性增加和血小板降低等。虽然以上并发症在目前的医疗水平下都能得到及时的处理, 但鉴于相当一部分并发症发病十分隐秘, 因此也说明了临床监护的重要性。
1.1基础护理
基础护理包括基本生命体征的监测和患者的生活护理等。在任何情况下我们都不应当忽视基础护理的重要性。由于低温治疗的患者实施治疗的时间比较长(一般认为至少
3d)[13],基础护理的重要性十分突出[14]。临床上, 由于许多低温的并发症常在温度降至30以下发生[10,15],因此在基本生命体征监测上首先应该强调体温的监测。适当的降低颅脑温度是实施低温治疗的目的[6]。由于颅脑温度直接监测临床常不易实施, 因此目前临床多通过监测肛温并保持在33~35之间[16],腋温31~33之间[13]。但需要注意的是, 对于亚低温治疗的患者, 体温并不能反映颅脑真实的温度[17],因此必须综合其他指标(如ICP) 加以判断患者的体温情况[6]。
基础护理还需注意, 实施冰袋或冰块降温过程注意冰块不可直接接触皮肤, 防止患者冻伤并给患者经常翻身, 防止出现压疮[4]。此外, 在输液的时候应当注意冬眠药物对血管刺激性较大, 而易导致静脉炎的发生, 因此应适时更换输液部位[18]。若使用留置针, 应密切观察输液部位情况, 严格无菌操作。发生静脉炎后, 应及时更换输液部位, 局部使用消炎药膏
[18]。
最后, 严密监测患者呼吸、心律、血压等生命体征, 这不仅是监测药物疗效的重要途径, 也是临床医师进行治疗的重要依据。
1.2呼吸系统
呼吸系统感染是亚低温治疗颅脑外伤的患者最常见的临床并发症[11],其发生率高达40%~45%[6]。这主要是患者长期卧床, 机体免疫力低下, 而所使用的冬眠药物和肌松药物具有抑制呼吸、麻痹呼吸肌的作用[4]。因此, 临床护理需特别强调呼吸道的护理, 这主要包括:(1)治疗期间应保持呼吸道通畅, 及时清除口鼻异物[3]。(2)加强呼吸道湿化, 气管切开口外覆盖湿纱布, 雾化4~6次/d,常用雾化液为生理盐水加兰苏加地塞米松等[18]。(3)强化无菌观念, 吸痰每次不得超过15s[19]。此外, 经常给患者拍背帮助患者排痰也是一种常用的方法。
1.3心血管系统
在临床上, 除呼吸系统之外, 低温治疗颅脑外伤患者也易出现心血管系统并发症。这可能是由于颅脑本身对温度变化十分敏感[20],颅脑外伤时患者脑神经功能受到较大影响, 再加上低温对全身血流动力学存在较大影响等原因。目前已证实的心血管系统并发症包括各类心律失常(临床以窦性心动过缓为主)[21]、心功能下降(缓脉、血压下降) 等。虽然以上并发症的处理临床并无统一意见, 但一般认为对这部分患者的血压收缩压不得低于90mmHg, 舒张压不得低于60mmHg, 心率控制在60次/min以上[22]。
1.4消化系统
除以上两大系统之外, 腹胀是低温治疗的另一种常见并发症。这主要是因为冬眠药物抑制肠道神经系统, 使肠蠕动减慢, 肠内气体不易排出, 还有患者长期卧床、禁食的原因。
临床上可以通过使用肛管排气, 同时按摩腹部(方向顺肠蠕动方向从右向左, 从上向下) 、针灸等方法协助排气[18]。
1.5泌尿系统
在泌尿系统并发症方面, 由于颅脑外伤的患者常需行脱水治疗[3],比较容易导致水电解质代谢紊乱, 因此, 护理上应准确记录出入量。另外, 泌尿系统和呼吸系统一样, 容易并发各类感染, 需加强会阴护理。
1.6神经肌肉系统
在神经肌肉系统方面, 低温治疗的患者容易发生寒战[6]和癫痫[23],对患者的预后会产生一定的影响。寒战能增加肌肉400%氧耗, 导致低氧血症、心肌缺血, 并增加老年患者心肌梗死的危险[24,25]。应适当使用肌松药物预防寒战, 并注意实施低温必须缓慢进行[26]。而对于癫痫, 应该及时使用镇静药物, 包括安定、异戊巴比妥钠、副醛保留灌肠等。
1.7其他
除以上系统的并发症外, 低温治疗的患者还存在许多并发症, 如高血糖[15]。研究发现脑低温容易发生应激性高血糖(脑低温本身就容易引起胰岛素抵抗和高血糖)[6],并且重型颅脑损伤伤情越重, 血糖升高越明显, 预后越差, 这主要是因为高血糖加重血脑屏障损害, 抑制腺苷生成和释放, 导致钙离子代谢异常。因此对ICU 内患者要充分监护血糖和必要足量胰岛素投入, 以求严格控制血糖。
此外, 由于利尿、脑水肿、高热等原因, 极易导致颅脑外伤患者的电解质紊乱[25]。研究发现使用脑低温6h 内可出现K+、Na+、Mg2+的下降。电解质对患者的内环境具有十分重要的意义, 以镁离子为例, 研究发现镁离子与Na-K-ATP 酶活性有关, 其低下可引起心律不齐、脑血管收缩等。另外低镁血症还可加重脑损伤程度和胰岛素敏感性。因此, 必须注意监测患者电解质, 根据检测结果及时调整[15]。
2复温过程中的并发症及其护理
复温是指患者从低体温恢复到常温的过程, 一般采用自然复温, 不可加热复温。目前临床主要采用将患者置于25~26的室温中方法, 复温速度以每4h 体温升高1为宜[22]。复温过程中仍需使用肌肉松驰剂和镇静剂, 以防肌颤引起颅内压升高。如体温不升者, 适当增加盖被。复温过程也容易发生各类并发症, 包括复温性低血压; 复温速度过快易引起颅内压反跳等[22],因此复温过程应该缓慢[13],复温过程也需严密监测各项生命体征。
3小结
全身亚低温治疗是目前临床用于治疗颅脑外伤的重要治疗手段, 但也存在诸多难以避免的并发症, 这些并发症的存在对患者的康复显然是不利的。如何减少这些并发症, 一方面需要科研人员加强研究, 而更重要的是临床医护人员应当加强对患者的监护, 及时予以处理, 只有这样才能最大限度的发挥低温的治疗优势, 取得相应的临床疗效。
参考文献
[1]戴建明, 谭美娟, 黄波. 亚低温治疗对中度脑外伤患者炎症细胞因子的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(4):250-251.
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[3]刘谊, 蔡洪. 外伤性急性弥漫性脑肿胀62例治疗体会[J].四川医学,2004,25(6):675-676.
[4]左佑, 周文科, 史耀亭. 冬眠亚低温治疗脑外伤后早期癫痫持续状态[J].中国误诊学杂志,2002,2(6):881-882.
[5]江基尧, 朱诚. 亚低温与颅脑创伤临床研究进展[J].第二军医大学学报,2001,22(8):787-789.
[6]RomanGa,lIvanCundrle,IvetaZimova,eta.lMildhypothermiatherapyforpatientswithseverebraininjury[J].ClinicalNeurologyandNeurosurgery,2002,104:318-321.
[7]冯玉霞, 张凤敏, 王颖. 重型脑外伤高热的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2000,21(2):204.
[8]屈洪涛, 刘运生, 杨伊林, 等. 低温治疗大鼠创伤性脑损伤对脑水肿及IL-1的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,5(6):392-395.
[9]AibikiM.Practicalaspectsandpreventionofcomplicationsduringtherapeutichypothermia[J].IntensiveCareMed,2004,30(12):2286.
[10]王鹏, 吉训明. 低温液体灌注产生亚低温的进展[J].介入放射学杂志,2007,16(5):357-360.
[11]DanielI.Sessler.ComplicationsandTreatmentofMildHypothermia[J].Anesthesiology,2001,95:531-543.
[12]高旭光. 亚低温疗法的临床应用[J].中国全科医学,2005,8(22):1902.
[13]王美芳, 周晓燕. 重型颅脑外伤患者冬眠低温疗法的护理[J].河北医学,2003,9(5):446-447.
[14]温光彩. 亚低温治疗重型颅脑外伤的护理进展[J].右江民族医学院学报,2008,5:876-878
[15]逄燕, 白云杰. 脑低温治疗法[J].哈尔滨医学,2006,26(3):76-77.
[16]白刚, 耿娜, 王博. 亚低温治疗重症颅脑损伤54例观察[J].医学信息,2010,23(4):1042-1043.
[17]周宏锋, 程多今. 脑温! 体温[J].医学综述,2000,6(2):83-84.
[18]陈波, 李金芳. 脑外伤病人亚低温治疗的护理[J].当代医学,2009,15(32):110.
[19]刘燕, 袁才佳. 亚低温治疗重型颅脑损伤病人的护理[J].现代医药卫生,2008,24(15):2325-2326.
[20]LauraH.Mcilvoy.TheEffectofHypothermiaandHyperthermiaonAcuteBrainInjury[J].AACNClinicalIssues,2005,16(4):488-
500.[21]MartaPutzu,AndreaCasat,iMarcoBert.iClinicalcomplications,monitoringandmanagementofperioperativemildhypothermia:anesthesiologicalfeatures[J].ACTABIOMED,2007,78:163-169.
[22]蔡月玲. 重型颅脑外伤病人脑亚低温治疗的护理[J].中国实用神经疾病杂
志,2009,12(18):31-32.
[23]BernardSA,BuistM:Inducedhypothermiaincriticalcaremedicine:Areview[J].CritCareMed,2003,31:2041-2051.
[24]GuyL.Clifton,EmmyR.Miller,SungC.Cho,ieta.lLackofeffectofinductionofhypothermiaafteracutebraininjury[J].NEnglJMed,2001,344(8):556-563.
[25]JosephVaron,PilarAcosta.TherapeuticHypothermia:Past,PresentandFuture[J].Chest,2008,133:1267-1274.
[26]马平叶. 亚低温疗法治疗31例重型脑损伤患者的护理[J].山东医药,2004,44(11):41-42.
亚低温治疗颅脑外伤的并发症及其护理
近年来, 随着我国交通、建筑事业的高速发展, 脑外伤发生率越来越高。流行病调查显示, 目前国内颅脑外伤的发生率约为240/10万人[1],其中重型颅脑损伤占18%~20%[2]。
重型颅脑损伤常并发急性弥漫性脑肿胀(PADBS)[3]、癫痫持续状态(EPS)[4]等并发症, 这些是颅脑损伤死亡率和致残率居高不下的重要原因。
临床根据低温时温度的不同, 分为轻度低温(mildhypothermia)33~35、中度低温(moderathypothermia)28~32、深度低温(profoundhypothermia)17~27、超深低温
(ultraprofoundhypothermia)16以下[5]。尽管动物实验研究结果表明30低温疗效优于33, 但由于30以下低温可能会引起低血压和心律失常等并发症[6],所以目前国内外临床低温通常在32~35之间[7]。
大量临床实践已经证实低温对颅脑外伤患者疗效确切, 但长期以来低温对颅脑外伤的保护机制并不十分清楚, 到目前为止, 大多数学者倾向于低温从以下几个方面发挥作用[4,8,9]:(1)降低脑组织细胞氧耗量, 减少乳酸堆积。(2)保护血脑屏障。(3)抑制白三烯B4生成, 减轻脑水肿, 降低颅内压。(4)抑制脑损伤。当然这些还需要更进一步的研究。
低温作为颅脑外伤患者的一种治疗手段, 主要包括全身亚低温和局部亚低温两种。而前者主要包括利用降温毯、冰袋等, 后者包括局部动脉内灌注低温液体等, 以前者较为常用
[10]。然而全身亚低温或是局部亚低温对恒温的人体都是一种干预, 会导致应激反应, 加上颅脑外伤患者的特殊病理生理, 在临床上实施低温治疗的过程中会有许多意想不到的并发症, 也在一定程度上影响低温治疗的效果[11]。因此, 增强识别这些并发症的能力并加强护理对改善颅脑外伤患者的预后具有十分重要的意义。笔者就全身亚低温治疗颅脑外伤常见并发症及其护理做一综述。
1低温治疗中的并发症及其护理
传统的全身亚低温治疗常常存在以下并发症, 包括[12]:
心率减慢、血压下降及各种心律失常; 血粘度增加和凝血功能障碍, 出血倾向; 低血钾症; 免疫功能受抑制, 并发呼吸系统和泌尿系统感染及败血症; 促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌等均受抑制; 胰酶活性增加和血小板降低等。虽然以上并发症在目前的医疗水平下都能得到及时的处理, 但鉴于相当一部分并发症发病十分隐秘, 因此也说明了临床监护的重要性。
1.1基础护理
基础护理包括基本生命体征的监测和患者的生活护理等。在任何情况下我们都不应当忽视基础护理的重要性。由于低温治疗的患者实施治疗的时间比较长(一般认为至少
3d)[13],基础护理的重要性十分突出[14]。临床上, 由于许多低温的并发症常在温度降至30以下发生[10,15],因此在基本生命体征监测上首先应该强调体温的监测。适当的降低颅脑温度是实施低温治疗的目的[6]。由于颅脑温度直接监测临床常不易实施, 因此目前临床多通过监测肛温并保持在33~35之间[16],腋温31~33之间[13]。但需要注意的是, 对于亚低温治疗的患者, 体温并不能反映颅脑真实的温度[17],因此必须综合其他指标(如ICP) 加以判断患者的体温情况[6]。
基础护理还需注意, 实施冰袋或冰块降温过程注意冰块不可直接接触皮肤, 防止患者冻伤并给患者经常翻身, 防止出现压疮[4]。此外, 在输液的时候应当注意冬眠药物对血管刺激性较大, 而易导致静脉炎的发生, 因此应适时更换输液部位[18]。若使用留置针, 应密切观察输液部位情况, 严格无菌操作。发生静脉炎后, 应及时更换输液部位, 局部使用消炎药膏
[18]。
最后, 严密监测患者呼吸、心律、血压等生命体征, 这不仅是监测药物疗效的重要途径, 也是临床医师进行治疗的重要依据。
1.2呼吸系统
呼吸系统感染是亚低温治疗颅脑外伤的患者最常见的临床并发症[11],其发生率高达40%~45%[6]。这主要是患者长期卧床, 机体免疫力低下, 而所使用的冬眠药物和肌松药物具有抑制呼吸、麻痹呼吸肌的作用[4]。因此, 临床护理需特别强调呼吸道的护理, 这主要包括:(1)治疗期间应保持呼吸道通畅, 及时清除口鼻异物[3]。(2)加强呼吸道湿化, 气管切开口外覆盖湿纱布, 雾化4~6次/d,常用雾化液为生理盐水加兰苏加地塞米松等[18]。(3)强化无菌观念, 吸痰每次不得超过15s[19]。此外, 经常给患者拍背帮助患者排痰也是一种常用的方法。
1.3心血管系统
在临床上, 除呼吸系统之外, 低温治疗颅脑外伤患者也易出现心血管系统并发症。这可能是由于颅脑本身对温度变化十分敏感[20],颅脑外伤时患者脑神经功能受到较大影响, 再加上低温对全身血流动力学存在较大影响等原因。目前已证实的心血管系统并发症包括各类心律失常(临床以窦性心动过缓为主)[21]、心功能下降(缓脉、血压下降) 等。虽然以上并发症的处理临床并无统一意见, 但一般认为对这部分患者的血压收缩压不得低于90mmHg, 舒张压不得低于60mmHg, 心率控制在60次/min以上[22]。
1.4消化系统
除以上两大系统之外, 腹胀是低温治疗的另一种常见并发症。这主要是因为冬眠药物抑制肠道神经系统, 使肠蠕动减慢, 肠内气体不易排出, 还有患者长期卧床、禁食的原因。
临床上可以通过使用肛管排气, 同时按摩腹部(方向顺肠蠕动方向从右向左, 从上向下) 、针灸等方法协助排气[18]。
1.5泌尿系统
在泌尿系统并发症方面, 由于颅脑外伤的患者常需行脱水治疗[3],比较容易导致水电解质代谢紊乱, 因此, 护理上应准确记录出入量。另外, 泌尿系统和呼吸系统一样, 容易并发各类感染, 需加强会阴护理。
1.6神经肌肉系统
在神经肌肉系统方面, 低温治疗的患者容易发生寒战[6]和癫痫[23],对患者的预后会产生一定的影响。寒战能增加肌肉400%氧耗, 导致低氧血症、心肌缺血, 并增加老年患者心肌梗死的危险[24,25]。应适当使用肌松药物预防寒战, 并注意实施低温必须缓慢进行[26]。而对于癫痫, 应该及时使用镇静药物, 包括安定、异戊巴比妥钠、副醛保留灌肠等。
1.7其他
除以上系统的并发症外, 低温治疗的患者还存在许多并发症, 如高血糖[15]。研究发现脑低温容易发生应激性高血糖(脑低温本身就容易引起胰岛素抵抗和高血糖)[6],并且重型颅脑损伤伤情越重, 血糖升高越明显, 预后越差, 这主要是因为高血糖加重血脑屏障损害, 抑制腺苷生成和释放, 导致钙离子代谢异常。因此对ICU 内患者要充分监护血糖和必要足量胰岛素投入, 以求严格控制血糖。
此外, 由于利尿、脑水肿、高热等原因, 极易导致颅脑外伤患者的电解质紊乱[25]。研究发现使用脑低温6h 内可出现K+、Na+、Mg2+的下降。电解质对患者的内环境具有十分重要的意义, 以镁离子为例, 研究发现镁离子与Na-K-ATP 酶活性有关, 其低下可引起心律不齐、脑血管收缩等。另外低镁血症还可加重脑损伤程度和胰岛素敏感性。因此, 必须注意监测患者电解质, 根据检测结果及时调整[15]。
2复温过程中的并发症及其护理
复温是指患者从低体温恢复到常温的过程, 一般采用自然复温, 不可加热复温。目前临床主要采用将患者置于25~26的室温中方法, 复温速度以每4h 体温升高1为宜[22]。复温过程中仍需使用肌肉松驰剂和镇静剂, 以防肌颤引起颅内压升高。如体温不升者, 适当增加盖被。复温过程也容易发生各类并发症, 包括复温性低血压; 复温速度过快易引起颅内压反跳等[22],因此复温过程应该缓慢[13],复温过程也需严密监测各项生命体征。
3小结
全身亚低温治疗是目前临床用于治疗颅脑外伤的重要治疗手段, 但也存在诸多难以避免的并发症, 这些并发症的存在对患者的康复显然是不利的。如何减少这些并发症, 一方面需要科研人员加强研究, 而更重要的是临床医护人员应当加强对患者的监护, 及时予以处理, 只有这样才能最大限度的发挥低温的治疗优势, 取得相应的临床疗效。
参考文献
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[7]冯玉霞, 张凤敏, 王颖. 重型脑外伤高热的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2000,21(2):204.
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[25]JosephVaron,PilarAcosta.TherapeuticHypothermia:Past,PresentandFuture[J].Chest,2008,133:1267-1274.
[26]马平叶. 亚低温疗法治疗31例重型脑损伤患者的护理[J].山东医药,2004,44(11):41-42.