２００７年２月第７卷第１期
循证医学
ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ
Ｆｅｂ．２００７Ｖｏｌ．７Ｎｏ．１
综述与讲座・・
从循证医学到循证实践
殷兆芳，
吴士尧
心血管病研究室，上海２０００１１）（上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科、
［关键词］
循证医学；循证实践；诊疗模式
前的最佳证据应用于临床实践，使患者获益。毋庸置疑，我们的临床实践将在循证医学的指导下，告别以经验和推理为主的传统医学模式。
［中图分类号］［文献标识码］［文章编号］
Ｒ１８１Ａ
１６７１－５１４４（２００７）０１－００３１－０２
ＦｒｏｍｔｈｅＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅｔｏＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅ／／ＹＩＮＺｈａｏ－ｆａｎｇ，ＷＵＳｈｉ－ｙａｏＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅ；ｍｏｄｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ
ｔｈ
２临床实践现状
从循证医学的提出至今已有１０多年，多中心、
前瞻性、大规模、随机、双盲对照试验不断完成，循证医学的证据越来越多，无论是医生，还是患者均备受鼓舞。可是当前的临床实践情况却不容乐观。例如，
Ａｕｔｈｏｒｓ=ａｄｄｒｅｓｓ：ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｏｌｏｇｙ，９ＰｅｏｐｌｅRｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００１１，Ｃｈｉｎａ
２０００年我国部分地区心力衰竭住院病例调查发现，
心力衰竭的用药仍以传统用药为主，尽管血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用有一定程度的增加，但也仅有４０．４％和１９．０％［１］，而这两类药均经大量试验证实可以显著降低心力衰竭患者的死亡率、改善其预后。在大城市的情况如何呢？以上海为例，适合使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的心力衰竭患者中有２４．４％和７０．０％未用［２，３］。在高血压、心房颤动等常见心血管病的治疗中无不存在循证医学证据和临床实践之间的巨大差异，当然这一差异，在发达国家同样存在［４］。对于已经遵循当前的最佳证据给予相应的治疗，其达标情况又如何？在接受血脂治疗的患者中，三项指标全部达标者仅１０．１％，大多数未达到要求的目标［５］。在北京大学社区这样一个受教育水平比较高的人群中，高血压患者的良好控制率也仅有３５％［６］。
存在差异的原因是什么？问题的关键在于“单兵作战”式的内科门诊诊疗模式已经不能适应循证医学的发展。式的诊疗模式是与经验医“单兵作战”学密切相关的，在循证医学的大背景下，其弊端愈加明显：①在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证据，因此无法“单兵作战”的治保证患者获得当前的最佳治疗；②“单兵作战”疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗的医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量监督
自１９９２年加拿大临床流行病学家Ｄａｖｉｄ
Ｓａｃｋｅｔｔ教授及其同事首先提出循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ）的概念后，至今已有１３年，其观念
已为临床医生所熟知。然而，在临床实践中，其执行情况却不容乐观，更促使我们深思。笔者在临床实践的基础上，调查分析了近几年心血管专业领域常见病、多发病的治疗情况，深感有必要强调循证实践（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｐｒａｃｔｉｃｅ），并且在循证医学的大背景下，探索有别于传统医学诊疗模式（以个人临床经验为基础，门诊单兵作战式）的新型诊疗模式，以有利于循证医学的发展和执行，更好地在医学服务中体现以患者利益为中心的理念。
１循证医学
ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ教授在２０００年《怎样实践和讲
授循证医学》中将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。其核心是从患者的利益出发，将当”
［作者简介］
殷兆芳（１９７０－），男，山东胶南人，主治医师，在读博士研究生，主要研究方向：心血管疾病及其危险因素的发病机制和干预策略，冠心病的介入和药物治疗，心血管药物临床试验和循证医学等。
３２
循证医学２００７年第７卷第１期
的情况下，达标治疗难以做到；③不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性……。结果必然是：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会和个人负担不断加大……。
试验中，有一点深刻体会，就是好的监查、稽查、问询制度等对保证试验规范、高标准的完成起着非常重要的作用。临床实践何尝不是如此！我们在实际操作中，做了一些尝试，设立一个心血管专业专家小组，在这个专家小组的指导和定期询问下，由医生对心力衰竭的患者进行有规律的门诊随访，规范地给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等。经过一段时间的治疗，这些患者的住院率和门诊就诊率已经大幅降低！这仅仅是最简单的一点改进啊。在我们的设想中，成立多个相关专业（如心血管、内分泌等）或有关疾病（如高血压、心力衰竭、房颤等）的专家指导小组，以现代信息技术（网络和数据库）为载体和桥梁，对执业医生的门诊医疗质量进行控制，对治疗方案进行规范；同时借助于这些载体和桥梁对相关专业的医生进行系统化、一贯性的继续教育和专业指导，使他们及时获知循证医学证据，以更快地提升他们的临床技能和专业水平。很显然，在我国医疗资源相对缺乏、继续医学教育不足，而循证医学发展迅猛和信息技术依赖性越来越强的情况下，进行这方面的探索是有益和必要的。不同诊疗模式的探索，甚至可以进行临床试验，以验证其优劣。
３循证实践
循证医学的实践就是使我们的患者获益，这是循
证医学的出发点，也是其目的所在。因此，我们有了目标，也有了达到这些目标的证据，关键的是如何去执行，这是循证医学的根本所在。提出和强调循证实践正是基于这一观点。我们必须明确，在心血管领域的常见病、多发病的临床实践中要弄清几个问“核心”题，而这几个问题有其内在的逻辑关系。“核心”
第一个是核心目标。毫无疑问，我们的临床工作紧紧围绕着如何有效地降低这些多发病、常见病的发病率、死亡率和住院率等。为了达到这一目标，要求我们必须最大限度地利用循证医学证据，对患者进行规范化、标准化和个体化的达标治疗。这又涉及到另一个核心即质量控制。我们对患者进行干预治疗的过程中，必须进行医疗质量的控制、监查抑或评估，而这一环节是循证实践理念的关键所在。显然，缺乏对门诊医生进行系统化和规范化的继续教育，再有其他诸多因素的影响，要想让处方者自我进行医疗质量的控制，只是一个良好的愿望，并且有既是运动员又是裁判的嫌疑。无论如何，通过医疗质量控制，进行达标治疗，是我们必须追同时，我们必须认求的，因为这代表了患者的利益。
识到，诊疗过程和其他的生产过程一样，质量控制也是其内在的要求，而泛化的医疗质量控制无法达到这一要求。因此，我们需要与循证医学相适应的诊疗模式，这是循证实践的另一个问题。前“核心”两个问题是明确的，而后一问题则是需要我们在临床实践中不断探索的。
５结语
从循证医学到循证实践，我们已经在行动，但还有很大的差距。如果说循证医学已经深入人心的话，那么如何循证实践将是我们思考和探索的一个新课题。在这个过程中，我们会受到很多因素的影响。也许，我们需要摒弃许多东西，改革很多制度甚至体制。但是，作为医生，我们总要做出自己的努力和探索。
［参
［１］
考文献］
中华医学会心血管病学分会．中国部分地区１９８０、１９９０、２０００
年慢性心力衰竭住院病例回顾调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，
２００２，３０（８）：４５０－４５４．［２］
上海市心力衰竭调查协作组．上海市稳定性心力衰竭患者药物治疗现状调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（１１）：
４探索新型诊疗模式
我们临床实践中的三级查房制度、术前讨论制
６４４－６４８．［３］
上海市心力衰竭调查协作组．上海市１９８０、１９９０、２０００年心
力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００２，３０（１）：２４－２７．
殷兆芳，吴士尧，程纯，等．２０６例心房颤动临床分析［Ｊ］．中国综合临床，２００３，１９（１２）：１０７７－１０７８．
血脂治疗调查协作组．我国血脂异常治疗现状的调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（１）：１５－１７．
王薇，赵东，姚丽，等．北京大学社区高血压病治疗率及控制率影响因素的研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９９，
度等都是非常好的质量控制方式，这限于住院的患者。门诊则是沿袭了几千年的方式，显“单兵作战”然，已经不能适应循证医学的蓬勃发展。我们需要这样一种诊疗模式：能够最大限度地利用循证医学证据，给患者以当前最佳的治疗，有进行医疗质量控制的平台，使患者从循证医学的发展中受益。在我们参加国际多中心、大规模、随机、双盲对照临床
［４］［５］［６］
２７（３）：２０４－２０６．
［收稿日期］２００５－０６－１０
２００７年２月第７卷第１期
循证医学
ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ
Ｆｅｂ．２００７Ｖｏｌ．７Ｎｏ．１
综述与讲座・・
从循证医学到循证实践
殷兆芳，
吴士尧
心血管病研究室，上海２０００１１）（上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科、
［关键词］
循证医学；循证实践；诊疗模式
前的最佳证据应用于临床实践，使患者获益。毋庸置疑，我们的临床实践将在循证医学的指导下，告别以经验和推理为主的传统医学模式。
［中图分类号］［文献标识码］［文章编号］
Ｒ１８１Ａ
１６７１－５１４４（２００７）０１－００３１－０２
ＦｒｏｍｔｈｅＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅｔｏＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅ／／ＹＩＮＺｈａｏ－ｆａｎｇ，ＷＵＳｈｉ－ｙａｏＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅ；ｍｏｄｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ
ｔｈ
２临床实践现状
从循证医学的提出至今已有１０多年，多中心、
前瞻性、大规模、随机、双盲对照试验不断完成，循证医学的证据越来越多，无论是医生，还是患者均备受鼓舞。可是当前的临床实践情况却不容乐观。例如，
Ａｕｔｈｏｒｓ=ａｄｄｒｅｓｓ：ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｏｌｏｇｙ，９ＰｅｏｐｌｅRｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００１１，Ｃｈｉｎａ
２０００年我国部分地区心力衰竭住院病例调查发现，
心力衰竭的用药仍以传统用药为主，尽管血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用有一定程度的增加，但也仅有４０．４％和１９．０％［１］，而这两类药均经大量试验证实可以显著降低心力衰竭患者的死亡率、改善其预后。在大城市的情况如何呢？以上海为例，适合使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的心力衰竭患者中有２４．４％和７０．０％未用［２，３］。在高血压、心房颤动等常见心血管病的治疗中无不存在循证医学证据和临床实践之间的巨大差异，当然这一差异，在发达国家同样存在［４］。对于已经遵循当前的最佳证据给予相应的治疗，其达标情况又如何？在接受血脂治疗的患者中，三项指标全部达标者仅１０．１％，大多数未达到要求的目标［５］。在北京大学社区这样一个受教育水平比较高的人群中，高血压患者的良好控制率也仅有３５％［６］。
存在差异的原因是什么？问题的关键在于“单兵作战”式的内科门诊诊疗模式已经不能适应循证医学的发展。式的诊疗模式是与经验医“单兵作战”学密切相关的，在循证医学的大背景下，其弊端愈加明显：①在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证据，因此无法“单兵作战”的治保证患者获得当前的最佳治疗；②“单兵作战”疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗的医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量监督
自１９９２年加拿大临床流行病学家Ｄａｖｉｄ
Ｓａｃｋｅｔｔ教授及其同事首先提出循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ）的概念后，至今已有１３年，其观念
已为临床医生所熟知。然而，在临床实践中，其执行情况却不容乐观，更促使我们深思。笔者在临床实践的基础上，调查分析了近几年心血管专业领域常见病、多发病的治疗情况，深感有必要强调循证实践（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｐｒａｃｔｉｃｅ），并且在循证医学的大背景下，探索有别于传统医学诊疗模式（以个人临床经验为基础，门诊单兵作战式）的新型诊疗模式，以有利于循证医学的发展和执行，更好地在医学服务中体现以患者利益为中心的理念。
１循证医学
ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ教授在２０００年《怎样实践和讲
授循证医学》中将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。其核心是从患者的利益出发，将当”
［作者简介］
殷兆芳（１９７０－），男，山东胶南人，主治医师，在读博士研究生，主要研究方向：心血管疾病及其危险因素的发病机制和干预策略，冠心病的介入和药物治疗，心血管药物临床试验和循证医学等。
３２
循证医学２００７年第７卷第１期
的情况下，达标治疗难以做到；③不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性……。结果必然是：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会和个人负担不断加大……。
试验中，有一点深刻体会，就是好的监查、稽查、问询制度等对保证试验规范、高标准的完成起着非常重要的作用。临床实践何尝不是如此！我们在实际操作中，做了一些尝试，设立一个心血管专业专家小组，在这个专家小组的指导和定期询问下，由医生对心力衰竭的患者进行有规律的门诊随访，规范地给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等。经过一段时间的治疗，这些患者的住院率和门诊就诊率已经大幅降低！这仅仅是最简单的一点改进啊。在我们的设想中，成立多个相关专业（如心血管、内分泌等）或有关疾病（如高血压、心力衰竭、房颤等）的专家指导小组，以现代信息技术（网络和数据库）为载体和桥梁，对执业医生的门诊医疗质量进行控制，对治疗方案进行规范；同时借助于这些载体和桥梁对相关专业的医生进行系统化、一贯性的继续教育和专业指导，使他们及时获知循证医学证据，以更快地提升他们的临床技能和专业水平。很显然，在我国医疗资源相对缺乏、继续医学教育不足，而循证医学发展迅猛和信息技术依赖性越来越强的情况下，进行这方面的探索是有益和必要的。不同诊疗模式的探索，甚至可以进行临床试验，以验证其优劣。
３循证实践
循证医学的实践就是使我们的患者获益，这是循
证医学的出发点，也是其目的所在。因此，我们有了目标，也有了达到这些目标的证据，关键的是如何去执行，这是循证医学的根本所在。提出和强调循证实践正是基于这一观点。我们必须明确，在心血管领域的常见病、多发病的临床实践中要弄清几个问“核心”题，而这几个问题有其内在的逻辑关系。“核心”
第一个是核心目标。毫无疑问，我们的临床工作紧紧围绕着如何有效地降低这些多发病、常见病的发病率、死亡率和住院率等。为了达到这一目标，要求我们必须最大限度地利用循证医学证据，对患者进行规范化、标准化和个体化的达标治疗。这又涉及到另一个核心即质量控制。我们对患者进行干预治疗的过程中，必须进行医疗质量的控制、监查抑或评估，而这一环节是循证实践理念的关键所在。显然，缺乏对门诊医生进行系统化和规范化的继续教育，再有其他诸多因素的影响，要想让处方者自我进行医疗质量的控制，只是一个良好的愿望，并且有既是运动员又是裁判的嫌疑。无论如何，通过医疗质量控制，进行达标治疗，是我们必须追同时，我们必须认求的，因为这代表了患者的利益。
识到，诊疗过程和其他的生产过程一样，质量控制也是其内在的要求，而泛化的医疗质量控制无法达到这一要求。因此，我们需要与循证医学相适应的诊疗模式，这是循证实践的另一个问题。前“核心”两个问题是明确的，而后一问题则是需要我们在临床实践中不断探索的。
５结语
从循证医学到循证实践，我们已经在行动，但还有很大的差距。如果说循证医学已经深入人心的话，那么如何循证实践将是我们思考和探索的一个新课题。在这个过程中，我们会受到很多因素的影响。也许，我们需要摒弃许多东西，改革很多制度甚至体制。但是，作为医生，我们总要做出自己的努力和探索。
［参
［１］
考文献］
中华医学会心血管病学分会．中国部分地区１９８０、１９９０、２０００
年慢性心力衰竭住院病例回顾调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，
２００２，３０（８）：４５０－４５４．［２］
上海市心力衰竭调查协作组．上海市稳定性心力衰竭患者药物治疗现状调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（１１）：
４探索新型诊疗模式
我们临床实践中的三级查房制度、术前讨论制
６４４－６４８．［３］
上海市心力衰竭调查协作组．上海市１９８０、１９９０、２０００年心
力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００２，３０（１）：２４－２７．
殷兆芳，吴士尧，程纯，等．２０６例心房颤动临床分析［Ｊ］．中国综合临床，２００３，１９（１２）：１０７７－１０７８．
血脂治疗调查协作组．我国血脂异常治疗现状的调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（１）：１５－１７．
王薇，赵东，姚丽，等．北京大学社区高血压病治疗率及控制率影响因素的研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９９，
度等都是非常好的质量控制方式，这限于住院的患者。门诊则是沿袭了几千年的方式，显“单兵作战”然，已经不能适应循证医学的蓬勃发展。我们需要这样一种诊疗模式：能够最大限度地利用循证医学证据，给患者以当前最佳的治疗，有进行医疗质量控制的平台，使患者从循证医学的发展中受益。在我们参加国际多中心、大规模、随机、双盲对照临床
［４］［５］［６］
２７（３）：２０４－２０６．
［收稿日期］２００５－０６－１０