气管内插管术
一、适应证
1、经口气管插管
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 （5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。 二、气管内插管的禁忌症
1绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、气管内插管的优点
1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。
3、麻醉医生可远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官、颈部手术。 4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸 四、插管前检查与估计
插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或
经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。 五、插管前准备
1、选择合适的气管导管；
准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。 六、经口腔明视气管内插管方法
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。 七、确认方法有：
1、压胸部时，导管口有气流。
2、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 3、如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 4、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 八、经鼻腔盲探气管内插管方法
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在 插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左 手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。 九、气管内插管的并发症
1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
十、导管选择
气管内插管术
一、适应证
1、经口气管插管
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 （5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。 二、气管内插管的禁忌症
1绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、气管内插管的优点
1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。
3、麻醉医生可远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官、颈部手术。 4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸 四、插管前检查与估计
插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或
经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。 五、插管前准备
1、选择合适的气管导管；
准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。 六、经口腔明视气管内插管方法
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。 七、确认方法有：
1、压胸部时，导管口有气流。
2、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 3、如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 4、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 八、经鼻腔盲探气管内插管方法
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在 插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左 手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。 九、气管内插管的并发症
1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
十、导管选择