高血压病历书写范文
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
内科护理论文范文: 谈内科中医护理 [摘要]中医护理学是以中医理论为指导,以护理程序为框架,运用整体观念,对疾病进行辨证施护,并运用传统护理技术与方法,对患者和人群施以照顾和服务,保护人类健康的一门应用学科.自我国实施改革开放政策及融入世界贸易组织(WTO)以来,我国的医学卫生事业取得了较迅速地发展,逐渐由过去的传统医学向现代医学发展,内科就完全走向了现代化.而作为内科的一个分支的内科护理,在医院对内科患者的治疗过程中,发挥着不可磨灭之作用. [关键词]内科护理;手段;护理标识 中医的整体观念
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
医疗质量简报 众所周知,医务人员平时工作都很繁忙.琐碎,但是,这些,都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石. <医疗质量简报>一般分为医疗动态.查出问题.整改分析三大版块. 医务科组织医疗质控组成员按照最新<医疗文书书写规范>的要求对当月归档病历进行统一检查,并对检查结果进行整理,从书写格式,到病历内容进行系统严格的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报. 质量较高的病历:内容详实完整,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,签字及时到位.这是一个医生,乃至一个医 ...
病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的.利于保存的,记录要完整.清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历. 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查.诊断.治疗方案.治疗建议.治疗的经过以及术后的医嘱.不要漏诊.误诊.牙位书写正确.设计金额明确.欠付款记录明确. 一.病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1.姓名.性别.年龄.出生日期: 2.地址(包括家庭地址和单位地址): 3.家庭电话和单位电话: 4
xx.01.13 星期三 阴晴不定 今天是实习的第一天,昨晚兴奋得睡不着觉-- 来到医院第一天我们六名同学留下帮了老师整理了一天的档案,大家说说笑笑,虽然手都抄酸了,眼睛也疲倦了,但还是挺开心的.中午,我们品尝了食堂的饭菜,呵呵,比学校食堂的稍好一些,之后熟悉了下环境,这里风景不错!加油吧!实习的第一站--妇产科! xx.01.14 星期四 晴 今天是实习的第二天,准确的说是实习的第一天.到了妇产
放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则,不仅在工作中给我指导,还在生活中给我帮助,以党员模范带头作用激励我向党组织靠拢,在放射科党支部的鼓励
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...
住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人 年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天
病历书写基本规范要求 [概念] 1.病历是诊疗工作中形成的文字.符号.图表.等资料的总和: 2.病历是医疗工作记录: 3.病历是临床医生进行诊断.治疗.预防的依据. [重要性] 1.医疗管理.业务水平.服务质量的具体反映: 2.科研.教学.信息的重要资料: 3.具有法律效力的医疗文件. [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性 文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写.医疗文件书写使用中文和医学术语:疾病诊断.各种治疗操作的
关于"主诉定义和书写要点"的讨论 "主诉"是住院病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可以正确决定现病史.既往史的书写布局和入院诊断的排序.本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验,结合学习国内医学文献中有关专家的意见,提出应改进的主诉书写观念和书写要点. 1 主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽 卫生部.国家中医药管理局制定的<病历书写基本规范>中有关主诉的定义 ...
医务科.病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下: 一.存在的主要问题 1.住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草. 2.护理记录未及时完成和未签名现象. 3.医嘱有漏处理.漏签名现象. 4.治疗方案改变无病程记录. 5.化验单粘贴不整齐. 6.授权委托书.入院告知书.医患沟通书.麻醉同意书未填写完整. 二.整改意见 1.加强中医理论学习,提高辩证施治的能力. 2.按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整
三．产科病历入院记录的书写要求 (一) 主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的记录.记录应简明扼要,一般不超过20个字,原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉:若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列. (二) 现病史 指对患者本次妊娠的发生.演变.诊疗等方面详细情况的记录,应当按时间顺序书写.现病史内容包括下列几方面: (1) 妊娠发生情况:末次月经情况.特殊妊娠方式.妊娠反应及其诊治.产前检查过程.胎动状况等. (2) 患者就诊的主要症状特点及其演变情况:要准确
姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅,分泌物量中,乳白 宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体:前位,质中,举痛(-) 双
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节 产科病历 一.产科病历书写要求 产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格.如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项: (一)病史 1.孕次.产次.末次月经开始日期.预产期. 2.临产症状.开始时间及性状. 3.早孕反应与胎动开始日期. 4.孕早期有无病毒感染如流感.风疹.肝炎等,有无长期服用镇静药.激素.避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好. 5.孕期有无
产科制度目录 1.病历书写规范制度 2.病历书写质量检查制度 3.产科门诊工作制度 4. 危重病人抢救制度 5. 产科三级查房制度 6. 死亡病例讨论制度 7. 差错防范制度 8.交接班制度 9. 登记统计制度 10急救药品管理制度 11.病案管理制度
病历书写规范及体格检查要点试卷 一.选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确() A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是() A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛
第十八章 医疗护理文件的记录与管理 医疗护理文件包括医疗文件和护理文件. 书写医疗护理文件的意义:是医院和病人的重要档案资料,也是教学.科研.管理以及法律上的重要资料. 第一节 医疗护理文件的记录意义和管理原则 医疗护理文件记录包括病历的书写.体温单的填写.医嘱的处理.整体护理的记录.病室交班报告的书写等内容. 一.医疗护理文件记录的重要意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4．提供评价依据 二.医疗护理文件记录的基本原则和要求 各项医疗护理文件记录书写的