康复 科护理不良事件分析（2013.02）
案例：
梁玉琼 女 60岁 诊断：肾恶性肿瘤
患者于2013年02月19日9：30因“左侧腰部疼痛半年余”收入我科，入院时神情、精神稍疲倦，入院后予指导床边呼叫铃的使用，告知患者宜床上大小便，患者表示可自行上洗手间。2013年2月25日00:30分护士巡房发现患者上洗手间跌倒蹲坐在洗手间门口，诉稍有头晕不适，查体见左眉部皮肤裂伤3cm ，即予按压止血，告知值班医生，遵医嘱予外科急会诊缝合伤口。
步骤分析：
执行改善对策与稽核管制 管制表
项次 系统原因 改善行动 负责人 开始日期 完成日期
一 护士培训不足，对住院患者护 加强护理安全宣教，说服年老体弱、 护士长 2013-2-25 持续 理安全宣教不够到位 跌倒高危患者夜间起床按铃通知，让
护士给予帮助
二 护士未加强督导护工阿姨巡视 1 加强护士对护工的督导工作 护士长 2013-2-25 持续 病房 2 与护理公司密切合作，加强护工培
训，再次声明夜班需多加强巡视，值
班不准轮流睡觉
三 护士经验不足，对高危跌倒时 加强培训，教育护士高危时段不忘警 全体护士 持续 持续 段不够重视 示增强护士的跌倒高危风险意识
四 安全管理意识缺乏 增强患者安全管理意识，人人参与安全 全科人员 持续 持续
管理，加强落实核心制度
康复 科 2013 年 2 月 26 日
康复 科护理不良事件分析（2013.02）
案例：
梁玉琼 女 60岁 诊断：肾恶性肿瘤
患者于2013年02月19日9：30因“左侧腰部疼痛半年余”收入我科，入院时神情、精神稍疲倦，入院后予指导床边呼叫铃的使用，告知患者宜床上大小便，患者表示可自行上洗手间。2013年2月25日00:30分护士巡房发现患者上洗手间跌倒蹲坐在洗手间门口，诉稍有头晕不适，查体见左眉部皮肤裂伤3cm ，即予按压止血，告知值班医生，遵医嘱予外科急会诊缝合伤口。
步骤分析：
执行改善对策与稽核管制 管制表
项次 系统原因 改善行动 负责人 开始日期 完成日期
一 护士培训不足，对住院患者护 加强护理安全宣教，说服年老体弱、 护士长 2013-2-25 持续 理安全宣教不够到位 跌倒高危患者夜间起床按铃通知，让
护士给予帮助
二 护士未加强督导护工阿姨巡视 1 加强护士对护工的督导工作 护士长 2013-2-25 持续 病房 2 与护理公司密切合作，加强护工培
训，再次声明夜班需多加强巡视，值
班不准轮流睡觉
三 护士经验不足，对高危跌倒时 加强培训，教育护士高危时段不忘警 全体护士 持续 持续 段不够重视 示增强护士的跌倒高危风险意识
四 安全管理意识缺乏 增强患者安全管理意识，人人参与安全 全科人员 持续 持续
管理，加强落实核心制度
康复 科 2013 年 2 月 26 日